应用血栓弹力图监测特发性膜性肾病患者凝血功能

韩冰冰，周英

(1.昆明医科大学第一附属医院肾脏内科，昆明 650032;2.云南省第一人民医院老年病科)

肾病综合征(NS)患者可能出现一系列并发症，其中最严重的并发症之一为血栓栓塞[1]。NS患者的血液处于高凝状态，产生原因为患者血浆中的凝血因子与抗凝因子的平衡在病理状态下发生改变，此为血栓发生的病理生理基础[2-3]。在所有NS病理分型中，血栓发生率最高的类型为膜性肾病(MN)[4-5]，有机构提出可采用口服华法林的方式进行预防性抗凝治疗。血栓弹力图(TEG)能够动态监测凝血全过程，血小板聚集功能以及凝血全程动态观察，在心脏手术术后的血栓风险预测中广泛应用[6-7]。本研究采用TEG技术评估特发性膜性肾病(IMN)患者在不同疾病状态下的凝血功能，探索患者的高凝状态影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2017年1月至2018年2月在昆明医科大学第一附属医院肾内科住院的IMN患者。纳入标准：所有患者在行TED前48 h均未使用抗凝药物，行TEG检测前1周内未使用过对血小板聚集功能有影响的药物。所有患者均经肾脏活检，有病理科诊断。排除标准：排除系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等疾病。其中TEG显示为高凝状态(NS)的为82例患者，被设为研究组。另外74例蛋白尿≤1 g/24 h者为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 TEG的操作

1.2.1.1 R时间 待测血液样本加入仪器中开始计时，至第1块纤维蛋白凝块形成，正常值为5～10 min，反映凝血因子在凝血启动阶段的作用。

1.2.1.2 K时间 R时间结束节点至描记幅度达到20 mm处的时间，正常值为1～3 min，反映形成血凝块的速度，主要体现纤维蛋白的功能，同时包含有血小板的共同作用。

1.2.1.3 α角 在坐标中，自R时间终点与描记图曲线弧度最大位置，做一条切线，此切线与水平线的夹角即为α角。正常值为53°～72°。反映血凝块形成速度。

1.2.1.4 最大振幅(MA) 记录描记图中振幅最大的位置，正常值为50～70 mm，主要反映血小板聚集功能，对其影响最大的为血小板，同时可受到纤维蛋白原(FIB)影响。

1.2.1.5 凝血综合指数(CI) 由测量设备进行转化运算后获得，-3～3时为正常状态，高凝状态时CI>3，而<-3则为低凝状态。

1.2.2 观察指标 对比两组患者的临床资料，其中包括年龄、性别(表示为男性人数比例)，血小板数量、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)，肾小球滤过率(eGFR)、血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)等进行比较。eGFR估算方式为EPI计算公式[8]。

2 结果

2.1 基本资料比较 两组患者平均年龄、性别比例、血小板计数、血红蛋白含量、血细胞比容、PT、APTT、TT之间，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组白蛋白、eGFR显著低于对照组，总胆固醇、三酰甘油与FIB显著高于对照组(P<0.05)。见表1 。

2.2 两组患者TEG比较 研究组R时间与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，MA值显著高于对照组，K时间显著短于对照组，α角显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 临床指标与TEG之间的相关性分析 R时间与红细胞比容、血小板计数(PLT)和Alb无相关性(P>0.05)；MA值与PLT正相关，与红细胞比容、Alb呈负相关；K时间与红细胞比容、Alb正相关，与PLT负相关；α角与PLT正相关，与红细胞比容、Alb呈负相关。见表3。

2.4 MA值与IMN患者临床指标多元线性回归分析结果 通过多元线性回归分析，可见高红细胞比容、PLT数量增加、Alb水平与年龄升高为NS状态IMN患者MA值的独立相关因素。见表4。

表1 两组患者基本资料的比较

注：eGFR为肾小球滤过率，TT为凝血酶时间,APTT为活化部分凝血酶原时间，PT为凝血酶原时间，FIB为纤维蛋白原

表2 两组患者血栓弹力图比较

表3 临床指标与TEG之间的相关性分析(r值)

注：*P<0.05

表4 最大振幅与特发性膜性肾病患者临床指标多元线性回归分析结果

3 讨论

IMN 患者存在的血液高凝状态使原发疾病更为加重，还增加了患者受到血栓形成的威胁[9]。激素治疗是目前临床治疗IMN的重要方法之一，可有效控制蛋白尿[10]。然而激素应用过量反而可能进一步激活血液高凝状态，肾功能也可能受到不良影响[11]。FIB含量影响到凝血酶活性，有研究指出其水平升高为血栓形成的风险因素[12]。

本研究结果显示，在单因素分析中，两组之间APTT差异无统计学意义，说明并非内源性凝血因子变化产生的影响。TEG的检测是通过激活内源性凝血途径。多因素分析显示红细胞比容、Alb、PLT、年龄升高是IMN患者发生血栓的危险因素，患者PLT功能亢进有可能与高凝状态有关[13-14]。本研究结果表明，若要降低IMN患者静脉血栓风险，可使用华法林抗凝，而华法林有造成出血的风险。考虑到PLT的作用，阿司匹林可用于高风险的患者[15]，适宜于长期院外抗凝。

综上所述，应用血栓弹力图进行特发性膜性肾病患者凝血功能监测，能够全面检测血小板功能，提示反映患者是否处于高凝状态，指导抗血小板与抗凝治疗。