孕期血小板减少对分娩方式及母婴结局的影响

朱志红，丁虹娟

(南京市妇幼保健院，南京医科大学附属妇产医院，南京 210004)

血小板减少症是常见的妊娠期合并症，因多数孕产妇患病程度较轻，无严重临床症状，早期常被医生所忽视，故妊娠期血小板减少症常常无法得到合理且系统的管理，这可能会对孕产妇的分娩方式及母婴结局造成一定影响[1-2]。孕期血小板减少可分为生理性与病理性两种，后者导致的分娩期大出血、新生儿血小板减少症等情况最为常见[3]。妊娠期血小板减少发生机制复杂，目前认为妊娠特异性与妊娠非特异性血小板减少是其主要病因，前者包括子痫相关性血小板减少、妊娠相关性血小板减少、妊娠期急性脂肪肝等；后者则主要有特发性血小板减少性紫癜、激发免疫性等[4]。此外，孕期血小板减少也可能是抗生素、肝素、利尿剂等某些药物导致的不良反应。因孕期血小板减少带来的一系列负面影响，故疾病早期发现与预防极为关键。本研究回顾性分析了我院产科孕期血小板减少的120例孕产妇的临床资料，旨在分析孕期血小板减少对其分娩方式及母婴结局的影响，为未来制定相应护理干预计划提供参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2015年4月至2018年4月于我院产科行常规产检并顺利分娩的120例孕期血小板减少的孕产妇为观察组。纳入标准：(1)临床资料完整；(2)妊娠期合并血小板减少：孕期内至少3次血小板计数检查结果显示<100×109/L；(3)均无其他妊娠期合并症；(4)年龄在18～40岁之间；(5)孕周≥37周。排除因药物导致的血小板减少。

抽取同期于我院产科顺利分娩的单活胎孕产妇50例作为健康对照组(简称对照组)，对照组全部纳入的孕产妇临床资料均完整，且未合并其他妊娠期并发症，身体健康。

二、研究方法

1.资料收集：仔细阅览并记录观察组孕产妇的血小板计数、抗血小板抗体、血红蛋白表达等相关实验室指标水平，根据孕产妇血小板计数检出情况及相关标准将其分为4个亚组：生理性血小板减少组(A组)、特发性血小板减少性紫癜组(B组)、其他原因造成的血小板减少组(C组)(相关原因包括结缔组织病、再生障碍性贫血等)。其中A组又称妊娠特发性血小板减少，好发于妊娠中晚期，无明显症状，血常规检查血小板计数在70～99×109/L，产后可自行恢复；B组即免疫相关性血小板减少，以皮肤黏膜、内脏出血为主要表现，多数患者因免疫反应发生血小板破坏，血小板寿命缩短、骨髓细胞增多是其主要特点。记录各组孕产妇血小板计数表达，统计其既往是否有皮肤黏膜出血史，观察随着孕周的增加产妇血小板计数发生的变化，孕期对相应治疗是否有反应及围产期处理，比较其分娩方式、产后出血、新生儿娩出1 min Apgar评分，并在产后2～3 d随访产妇血小板计数恢复情况。

2.判断标准：(1)产后出血：剖宫产出血≥1 000 ml、自然分娩出血≥500 ml[5]；(2)贫血：血红蛋白<30 g/L为极重度贫血，30～60 g/L为重度贫血，60～90 g/L中度贫血；产后血小板计数恢复：产后2～3个月复查孕产妇血小板计数，若在100～300×109/L内则为恢复；(3)新生儿窒息：婴儿在娩出后1 min对其进行Apgar评分[6]，该评分是婴儿出生后身体状况的评分标准，根据婴儿肌张力、脉搏、对刺激的反应、肤色、呼吸等进行评分，总分为10分，分值≥7分为正常，分值3～7分为轻度窒息，<3分为重度窒息;(4)血小板减少程度：参照《四川产科分级诊疗指南(2016版)》评价[7]：轻度：100×109/L≤血小板计数≤109×109/L；中度：70×109/L≤血小板计数<99×109/L；重度：血小板计数<70×109/L。A组既往无血小板减少史，均在孕期首次发生，检出于孕中晚期，产后2～3个月恢复正常。B组孕前有相关病史，孕早期检出，孕期自发出血(皮肤紫癜)，产后2～3个月内未恢复，经骨穿确诊(B组全部纳入孕产妇均符合骨穿适应证，且均获得骨穿结果)；C组：排除A、B组原因外其他原因导致。

3.观察指标：对比各组孕产妇实验室相关指标水平，包括平均血小板体积、血小板计数、血红蛋白表达；记录并比较4组孕产妇的分娩方式、新生儿娩出1 min后其Apgar评分(若评分低于7分，则需要在5 min后再次评分，取其中最高分)；比较对照组与观察组血小板减少各亚组间的母婴结局，包括产后出血、产后贫血、产后血肿、新生儿窒息、新生儿颅内出血等。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料比较

观察组孕产妇年龄18～42岁，平均(27.51±5.24)岁；孕周37～42周，平均(39.14±1.02)周；初产妇99例，经产妇21例。对照组孕产妇年龄19～40岁，平均(27.49±5.19)岁；孕周37～42周，平均(39.21±1.04)周；初产妇39例，经产妇11例。观察组和对照组年龄、孕周、产次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

观察组120例孕产妇中，97例属于妊娠期血小板减少症，发生率为80.83%，纳为A组；14例属于特发性血小板减少性紫癜，发生率为11.67%，纳入B组；其他9例均为其他原因导致的血小板减少，发生率为7.50%，纳入C组，包括3例系统性红斑狼疮、4例再生障碍性贫血、2例子痫前期。A、B、C三组间年龄、孕周、产次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、A、B、C三组血小板减少程度比较

A、B、C三组中，A组血小板减少程度主要为轻度，B、C两组以中、重度为主，且中、重度占比均显著高于A组(P<0.05)(表2)。

表1 A、B、C三组孕产妇一般资料比较(-±s)

表2 A、B、C三组孕产妇血小板减少程度比较[n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05

三、实验室相关指标、Apgar评分比较

A、B、C三组孕产妇中，A组平均血小板体积、血小板计数、血红蛋白值、新生儿娩出1 min Apgar评分最高，其次为B组，C组最低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

四、各组分娩方式比较

对照组和A、B、C四组中，对照组自然分娩率最高，其次为A组、B组，C组最低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

五、各组母婴结局比较

对照组和A、B、C四组中，C组孕产妇产后贫血发生率最高，其次为B组、A组，对照组发生率最低；B组产后出血发生率最高，其次为C组、A组，对照组最低，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。其他母婴结局发生率组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表3 A、B、C三组孕产妇实验室相关指标比较(-±s)

注：各组间比较，*P<0.05

表4 对照组和A、B、C组分娩方式比较[n(%)]

注：各组间比较，*P<0.05

表5 对照组和A、B、C组母婴结局比较[n(%)]

注：各组间比较，*P<0.05

讨 论

孕期血小板减少是孕期常见第二大血液系统疾病，其患病率仅次于贫血。该病病理复杂多样，多因各类产科并发症及内外科合并症共同作用导致，其中以妊娠期血小板减少症最为多见，在全部孕期血小板减少中占比约为21%，其次还有特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、妊娠期急性脂肪肝等也可诱发孕期血小板减少症[8-9]。

孕产妇的分娩方式是由其合并的内外科疾病及产科因素共同决定的，除其他内外科疾病及产科因素外，单纯的血小板减少并不是阴道自然分娩的禁忌，而在孕期血小板减少孕产妇分娩方式的选择方面目前尚无明确指征[10-11]。有研究指出，孕期血小板减少可能会对产妇分娩方式产生影响[12]。现有临床实践普遍认为，孕产妇血小板计数>30×109/L，为其开展阴道自然分娩是安全的；若要为其开展剖宫产，则需保证血小板计数达到50×109/L以上，这是因为血小板计数与手术出血风险有一定相关性，孕产妇低血小板计数可能会引起硬膜外血肿，增加自发性出血量；但对于血小板计数范围在30～50×109/L范围的孕产妇尚无明确观点[13-14]。在本次研究中，结缔组织病、再生障碍性贫血等其他原因导致的血小板减少组(C组)孕产妇剖宫产率显著高于其他组产妇，这类产妇多为中重度血小板减少者，针对这类妊娠期血小板减少孕产妇，应重视原发病的治疗与风险评估，如对于再生障碍性贫血导致的血小板减少，产科医生应建议产妇孕中晚期在严密的内科与产科监护治疗下维持妊娠直至分娩。在孕期应积极纠正贫血，注意补充叶酸及维生素，但不主张给予这类患者服用铁剂，这是因为再生障碍性贫血患者对铁的利用能力低下；针对部分严重贫血者，可多次少量输送新鲜血，提高其血红蛋白值，以提供给胎儿充足的氧[15-16]。特发性血小板减少性紫癜在妊娠期出现的概率不高，但这类患者母婴病死风险较高，针对这类患者应重视围分娩期的治疗，可根据孕产妇血小板计数降低情况给予其糖皮质激素单用或联合小剂量的血小板悬液或丙种球蛋白治疗[17]。一直以来，血小板减少并不作为剖宫产终止妊娠的绝对指征，若产妇并没有合并其他产科剖宫产指征，仍推荐其尝试阴道自然分娩。但因本研究样本量较少，研究结果可能存在一定偏倚，故尚不能认为孕期血小板减少是增加剖宫产率的直接原因。但值得注意的是，对于部分重度血小板减少且短时间内无法开展阴道分娩者，血小板计数低可能会诱发早剥等情况，此时临床医师应结合孕产妇宫颈成熟度、产次、胎儿大小等情况进行综合评估，慎重开展剖宫产，并在术前准备充足血液，围术期为孕产妇输注血小板[18]。

本研究结果显示，随着孕产妇血小板计数的降低，其产后出血风险随之升高，表明孕期血小板减少会增加产后出血的风险。这可能与孕期血小板减少对孕产妇自身凝血功能的影响有关。产妇在分娩时短时间内大量出血将消耗大量的凝血因子，因产妇同时合并血小板减少，将加剧凝血功能破坏，加之孕期凝血物质聚集、天然抗凝物质减少、纤溶活性降低，引起孕期高凝状态产生，诱发凝血功能障碍等连锁反应；此外，部分血小板低下孕产妇常出现子宫收缩乏力等情况，故产后出血风险增加[19-20]。因本研究样本量较小，故孕期血小板减少导致的产后出血率增加这一结论还有待未来大样本量的研究加以证实。但值得注意的是，对于孕期血小板减少的孕产妇，在分娩时，产科医生应重视出血量的评估，并预备一定单位的血小板备用。此外，本研究结果显示，孕期血小板减少情况加重可能会增加产妇产后贫血风险，这与产妇自身存在的血小板减少、分娩期间出血量多有关。

在新生儿结局方面的结果显示，各组新生儿娩出后Apgar评分随着孕产妇血小板计数的减少随之降低，组间比较差异虽有统计学意义，但各组Apgar评分均在8分以上，且各组新生儿窒息、颅内出血等发生率比较均无显著性差异，表明孕产妇孕期血小板计数减少并不会对新生儿Apgar评分及分娩结局产生较大影响。但在实际治疗中，产科医师仍需注重对孕期血小板减少的孕产妇开展合理干预，以减少孕产妇血小板减少情况向重度发展的风险，改善母婴结局。

综上所述，孕期血小板计数减少尤其是病理性血小板减少，可能会增加孕产妇剖宫产率，提高孕产妇产后出血、产后贫血的风险，临床应给予高度重视，尽早对患病孕产妇进行合理干预，以降低剖宫产率，改善母婴结局。