微刺激方案在反复常规IVF-ET治疗失败无可移植胚胎患者中的应用

方璐，祁秀娟

(上海永远幸妇科医院生殖医学中心，上海 200013)

在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治疗中，传统的超促排卵方案因可以获得大量的卵母细胞和可移植胚胎，提高了IVF-ET的治疗效率而受到临床医生和患者的青睐。但仍有一部分患者在传统超促排卵治疗中虽然能获得较多的卵母细胞，但最终无胚胎可供移植或冷冻，面临治疗失败的结局。据报道，在传统超促排卵IVF-ET过程中，无可移植胚胎的发生率约为12%[1]。导致胚胎发育异常的原因很多，其中卵母细胞质量是取得优质胚胎的先决条件之一[2]。高剂量的促性腺激素可能引起卵母细胞有丝分裂的异常，导致卵母细胞质量受损。有研究提示，采用微刺激促排卵方案可能改善卵母细胞的质量[3]。

相对于传统的超促排卵方案，微刺激方案又称轻刺激、温和刺激方案，最早在1999年被提出并应用于IVF治疗中[4]，目前仍缺乏统一的定义。各种微刺激方案的共同特点是单独采用口服促排卵药物(氯米芬或来曲唑)或加用低剂量促性腺激素，通常获得少于8个卵母细胞[5]。这种促排卵方案与传统方案相比，虽然获得的卵母细胞数量较少，但是临床妊娠率相似[6]。而且，微刺激方案具有用药少、费用低、使用方便的优点。对于长方案助孕失败的患者，再次促排卵采用氯米芬加低剂量促性腺激素可以获得可观的累计妊娠率[7]。因此，对于反复IVF治疗失败的患者，有专家建议改用微刺激方案[8]。

目前大多数的研究局限于常规IVF治疗失败的同一患者前后两种促排卵方案的比较，对于反复常规方案助孕失败无可移植胚胎的患者经微刺激治疗后临床结局的研究缺乏相关报导。本研究回顾性分析2016年9月至2018年4月就诊于我中心，因反复常规促排卵方案治疗后失败、无可移植胚胎的患者改行微刺激方案后每移植周期的临床妊娠率、累计妊娠率和周期取消率等，探讨微刺激方案在这类患者中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年9月至2018年4月在我中心行微刺激方案治疗的患者的临床资料。符合入选标准的共有130例患者的329个微刺激周期。入选标准：既往≥2次常规IVF促排卵治疗后无可用胚胎(包括未获卵和获卵后体外培养无可移植胚胎)。排除标准：(1)年龄≥45岁；(2)体重指数(BMI)≥30 kg/m2；(3)双方染色体异常；(4)女方生殖器异常；(5)重度子宫肌腺症患者；(6)严重宫腔内膜病变者。

并将纳入研究的329个周期按照患者卵巢功能分为：卵巢低反应(POR)组：符合POR诊断标准的95例患者(257个周期)；对照组：卵巢功能正常的35例患者(72个周期)。POR诊断标准根据博洛尼亚标准，符合以下3条中至少2条者即可诊断：(1)高龄(≥40岁)或者有其他已知的遗传性或获得性导致卵泡减少的因素；(2)既往有因为少于3个卵泡发育导致周期取消的病史(不包括微刺激)；(3)卵巢储备功能检测异常：基础窦卵泡计数(AFC)<5～7个或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml[9]。

二、研究方法

1.微刺激方案：于月经第3天开始口服枸橼酸氯米芬胶囊(CC，法地兰，高特制药，塞浦路斯)50 mg/d，用药5 d后行B超检查及监测激素水平，如FSH≤15 U/L时，加用HMG(乐保得，珠海丽珠制药)150 U，每日或隔日肌肉注射。当卵泡直径达到16～18 mm时，给予醋酸曲普瑞林(达必佳，辉凌制药，德国)0.1 mg和/或HCG 5 000 U扳机，34～38 h后取卵。取卵操作在阴道超声引导下21G单腔取卵针取卵。所有患者均由资深生殖专业医师取卵，捡卵均由经验丰富的生殖专业实验室技术人员操作。

2.人工授精及胚胎冷冻保存：获卵后经培养4～6 h行人工授精(根据病情选择常规IVF或ICSI)，根据卵裂球形态、大小、核碎片量及分布、胞质均质情况等进行胚胎评分。因CC口服至扳机日会影响子宫内膜容受性，所有胚胎均进行冷冻保存。对于优质胚胎，取卵后3 d进行玻璃化冷冻保存，非优质胚胎体外培养至囊胚后进行玻璃化冷冻保存。

3.冷冻周期的内膜准备：对于既往有IVF失败史的患者，在冷冻胚胎移植前一周期常规行宫腔镜检查排除内膜病变。对于月经规律的患者，自然周期准备内膜；对于月经失调或内膜薄的患者，来曲唑诱发排卵或激素替代周期准备内膜。移植后常规黄体支持。冻融胚胎移植术(FET)后12 d，检测血液β-HCG值，≥25 U/L者为生化妊娠；移植后28～35 d行阴道超声检查，提示宫内见孕囊者为临床妊娠。

4.观察指标：比较两组患者的一般资料、促排卵及胚胎发育情况，以及两组患者的临床结局。获卵率=获卵数/穿刺直径>10 mm的卵泡数。每移植周期生化妊娠率=生化妊娠周期数/移植周期数×100%，每移植周期临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，起始周期妊娠率=临床妊娠周期数/总的微刺激周期数×100%，累计妊娠率=临床妊娠例数/移植例数×100%。周期取消包括卵泡早排、未获卵和获卵后体外培养无可冷冻胚胎。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般情况比较

符合POR诊断标准的共有95例患者(257个微刺激周期)，卵巢功能正常者共35例患者(72个治疗周期)。POR组患者的年龄、基础FSH水平显著高于对照组，AFC、AMH显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者基本临床资料比较[(-±s)，%]

注：与对照组比较，*P<0.05

二、两组患者微刺激促排卵方案中周期特点比较

与对照组相比，POR组患者Gn总剂量、每周期获卵数、成熟卵母细胞数、正常受精卵个数、每周期冷冻胚胎数显著减少(P<0.05)；POR组周期取消率显著高于对照组(P<0.05)；两组患者获卵率比较无显著性差异(P>0.05)；POR组的受精率显著低于对照组，但卵裂率显著优于对照组(P<0.05)(表2)。

三、两组患者FET周期临床结局比较

在POR组的95例患者中，有30例患者因在微刺激促排卵治疗中反复周期取消(至少2次或以上无可移植胚胎，包括卵泡早排、未获卵或取卵后无可移植胚胎)而放弃治疗，无法进行移植。其余患者进行了FET术，对照组中仅有9例患者未进行FET术。

进行移植的两组患者FET周期的每移植周期生化妊娠率、每移植周期临床妊娠率、胚胎种植率比较均无显著性差异(P>0.05)，但POR组的起始周期妊娠率和累计临床妊娠率均显著低于对照组(P<0.05)(表3)。

表2 两组患者在微刺激促排卵方案中临床特点比较[(-±s)，%]

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者冷冻胚胎移植周期临床结果比较(%)

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

讨 论

近年来，随着传统超促排卵方案在临床中的广泛应用，常规IVF助孕后无可移植胚胎患者的增加引起了临床医生的思考。本研究选择反复常规IVF治疗后无可移植胚胎的患者，再次采用微刺激方案助孕治疗的临床资料进行回顾性分析，根据患者卵巢功能的不同进行分组，比较两类患者在微刺激方案治疗中的临床特点和妊娠结局。

本研究中，POR组患者在微刺激周期治疗中平均获卵数、成熟卵母细胞数、正常受精卵数和每周期冷冻胚胎数均较对照组显著减少(P<0.05)，这些特点符合POR患者的临床特征。由于颗粒细胞FSH受体的饱和性，在周期治疗中，当FSH>15 U/L时停止使用HMG注射。在POR患者中，服用CC 5 d后，CC与内源性雌激素竞争结合下丘脑的雌激素受体，阻断E2对下丘脑的负反馈作用，促进下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌，使垂体FSH分泌增加，从而表现为FSH水平升高。但是在卵巢功能正常的患者中，通过抑制素B(INH-B)降低CC促排卵后内源性的FSH水平[10]。因此，在卵巢功能对照组中，HMG剂量的使用较POR组增加。

目前，微刺激促排卵方案主要应用于POR、高龄和一些卵巢正常反应的人群中。由于该方案用药量小、费用低、患者痛苦小，近年来逐渐用于反复IVF失败的患者。同时，越来越多的研究提示高剂量的促性腺激素可能影响卵母细胞有丝分裂的完成，导致非整倍体卵母细胞的出现，从而减少优质胚胎的形成[11]。孔娜等[12]报道，对于常规IVF治疗失败无优质胚胎的患者采用微刺激促排卵治疗后，移植周期临床妊娠率为31.43%，年轻患者可达到38.10%。Ochin等[7]在一项回顾性研究中报道，对于长方案促排卵中发生POR的患者，采用CC+低剂量FSH治疗后累计妊娠率高达51%。在本研究中，虽然选取反复常规IVF治疗后无可移植胚胎的患者为研究对象，但对于卵巢功能正常的妇女，通过微刺激治疗后获得可移植的胚胎，FET每移植周期临床妊娠率达到51.28%，提示在微刺激方案治疗中，可能由于促性腺激素剂量的减少，可以降低非整倍体胚胎的发生率，从而改善胚胎质量，提高妊娠率[13]。

与常规促排卵方案相比，微刺激方案有如下优点：使用药物量较少，所获卵母细胞质量更好；同时，微刺激方案减少Gn注射次数，能明显缓解患者的心理压力；由于对卵巢及激素水平干扰小，无需等待每次促排卵后卵巢恢复的时间，可以多次取卵[14]。上述这些优点有利于反复IVF失败患者再次行IVF助孕治疗。本中心一般建议患者积累2枚胚胎后考虑移植，在POR组的95例患者共进行257个微刺激周期，平均2.7个治疗周期；对照组中35例患者共进行72个周期，平均2.1个治疗周期。对于卵巢功能正常的患者，通过微刺激方案降低促性腺激素的使用剂量，获得了可移植胚胎。而对于POR患者，由于卵巢功能差、周期取消率高，常需要更多的治疗周期才可能积攒足够的可移植胚胎。本研究中，两组患者起始周期妊娠率分别为12.45%和27.78%，通过多次取卵积攒胚胎，每移植周期临床妊娠率可达到34.04%和51.28%，累计临床妊娠率达到49.23%和76.92%。因此，对于反复常规IVF治疗失败无可移植胚胎的POR患者，通过多次微刺激治疗积攒胚胎，获得足够优质胚胎后进行移植，仍然可以获得不错的妊娠率。

在一项随机对照试验(RCT)研究报道中，卵巢功能正常的患者微刺激方案的周期取消率为13%[15]。由于本研究选取的患者，既往有2次或以上常规促排卵方案治疗后无可移植胚胎病史，加之微刺激方案其本身的周期取消率较常规方案高。因此，本研究中对照组的周期取消率为36.11%，而POR组高达49.42%。其次，在POR组中有30例患者、对照组中有9例患者可能因卵母细胞本身问题，即使反复应用微刺激方案仍无法获得可用胚胎而未进行后续移植。

有研究报道，在反复IVF失败患者中宫腔异常的发现率为18%～50%[16-17]。因此，本中心对于既往有反复IVF失败史的患者在进行FET术前常规行宫腔镜检查来排除子宫内膜病变，以提高患者的临床妊娠率。本研究中，对照组每移植周期可以达到51.28%的临床妊娠率，累计妊娠率达到76.92%。一方面，微刺激方案改善了胚胎的质量；另一方面，宫腔镜检查排除了内膜病变，改善了子宫内膜的容受性，提高了患者的胚胎种植率和临床妊娠率。

综上所述，微刺激方案对于反复常规IVF治疗失败无可移植胚胎的患者，有可能改善卵母细胞质量而获得可移植胚胎，通过多次微刺激方案治疗仍可获得不错的妊娠率。但是对于POR的患者，微刺激治疗中高周期取消率不容忽视。因本研究为回顾性研究，研究结果存在一定的局限性，有待后续开展大样本的前瞻性研究进一步探讨。