输卵管积水穿刺术后急性失血性休克伴DIC经验教训1例

桂娟，张珺，李洁，徐望明，明蕾

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060)

急性失血性休克伴弥漫性血管内凝血(DIC)的病死率极高，一般多见于外伤病人[1]和孕产妇[2]。由于输卵管积水穿刺抽吸术后出现的急性失血性休克伴DIC极其少见，容易造成误诊和救治不及时。本研究报道1例输卵管积水穿刺术后36 h出现急性失血性休克伴DIC患者诊治过程中的经验教训，为类似病例提供诊疗参考和警示。

一、病例资料

患者，36岁已婚女性，因输卵管炎、子宫内膜异位症、卵巢储备功能下降在我院行IVF助孕治疗，有3次采卵史，3次胚胎移植失败史(1次新鲜胚胎移植，7B×2；2次冷冻胚胎移植，8B×2)，拟于2019年1月17日再次行冷冻胚胎移植术。因发现左侧输卵管积水于2019年1月15日行经阴道超声监测下左侧输卵管积水穿刺抽液，手术过程顺利，术后24 h无腹痛，无阴道出血。1月16日晚8点开始左下腹痛，持续性，疼痛逐渐加重，伴少许阴道流血，鲜红色，无发热；急诊盆腔彩超提示：左侧输卵管积水穿刺术后：左侧附件区混合回声，左侧卵巢内稍高回声区(畸胎瘤？)。未予特殊处理，嘱其腹痛加重或阴道出血增多随诊。患者1月17日晨自觉腹痛加重，阴道流血较前无明显增多，门诊以“腹痛待查：急性盆腔炎？”收入院。入院时生命体征平稳，神志清楚，精神欠佳；腹平软，左下腹压痛及反跳痛明显；妇科检查见阴道内鲜红血迹，宫口少许阴道流血，子宫前位，正常大小，无压痛及反跳痛；左侧附件区压痛及反跳痛明显，右侧附件区无压痛及反跳痛。

1月17日中午患者持续左下腹痛不缓解伴恶心，腹泻4次，稀便，黄色。入院血常规示：白细胞计数(WBC)15.30×109个/L↑，中性粒细胞(Neu%)84.90%↑，淋巴细胞(LYM%)10.50%↓，血红蛋白(Hb)127.00 g/L，红细胞压积(HCT)0.365 L/L。凝血功能示凝血酶时间(TT)28.60 s↑，活化部分凝血活酶时间(APTT)40.60 s↑，抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)67.5%↓。大便常规无明显异常。当日16∶00行盆腔彩超示：(1)输卵管积水穿刺术后：左侧腹至盆腔混合回声(血肿？)(2)盆腔积液(图1)。患者从超声科返回途中开始出现神志不清，意识模糊，考虑诊断为：(1)盆腔血肿；(2)急性失血性休克？(3)急性盆腔炎？给予持续心电监护及氧气吸入，开放双上肢静脉通道，腹带加压，申请输红细胞、血浆，给予止血扩容对症支持治疗。17∶48患者持续左下腹痛，呈休克状，口唇苍白，四肢冰冷。查体：左侧躯干及左侧肢体感觉差，HR 100次/min，R 20次/min，BP 109/61 mmHg，血氧饱和度(SpO2)99%，告病危。18∶00输注浓缩红细胞4单位，冰冻血浆200 ml。神经内科急会诊查体：昏睡，不配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左侧眼球可见旋转性眼震；四肢未见明显活动，肌张力下降，腱反射减弱，不排除急性脑血管意外。建议待患者病情允许，急查头颅CT，继续输血、抗休克等对症支持治疗。18∶30查血常规示WBC 14.83×109个/L↑，Neu% 89.30%↑，LYM% 5.7%↓，Hb 76.00 g/L↓，HCT 0.223 L/L↓，PLT 107×109个/L↓；凝血常规报危急值，血液不凝。联系血库，申请人纤维蛋白原、冷沉淀、血小板，继续申请浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，请重症监护室会诊。18∶40心电监护示：HR 104次/min，R 50次/min，BP 120/77 mmHg，SpO2测不出。查体腹部较前明显膨隆，考虑患者腹腔持续活动性出血，拟行急诊剖腹探查术。于19时至20时行剖腹探查术，术中见腹腔较多不凝血，血液回收机吸引腹腔积血，约500 ml，吸尽积血后探查见腹腔无活动性出血，左侧腹膜后血肿，范围大，出血点不明。因DIC全套检查报危急值，纤维蛋白原(FIB)0.89 g/L★，考虑患者目前凝血功能异常，DIC可能，若此时彻底清除血肿可能导致无法止血，遂告知家属结束手术，逐层关闭腹腔至皮肤，减张缝合，行腹腔引流。术中患者生命体征平稳，术前术中共输注浓缩红细胞7.5 U，血浆900 ml，冷沉淀9.5 U。术中诊断：(1)腹膜后血肿；(2)盆腔积血；(3)急性失血性休克；(4)急性盆腔炎；(5)急性脑血管意外。术后患者立刻行脑部CT及腹部与盆腔CT，转重症监护室继续治疗。1月18日凌晨3点左右患者突发心率快、血压低，急查血常规示Hb 47.00 g/L★，HCT 0.138 L/L↓；凝血功能较前好转。考虑患者活动性出血仍然迅猛，于介入科行选择动脉造影+栓塞术(子宫动脉一细小分支动脉)(图2和图3)，术中术后患者生命体征平稳，安全返回重症监护室。继续予以输红细胞、血浆、血小板、冷沉淀，动态监测血常规、凝血常规、腹腔引流液变化，予以抗感染、护胃、脏器功能维护、维持内环境稳定及对症支持治疗，动态监测患者腹部情况、生命体征、血气等变化。1月18日上午10∶33复查血常规提示Hb 64 g/L↓，HCT 0.183 L/L↓。1月19日上午患者恢复神志，气管插管辅助通气状态，左侧上肢肌力可，左下肢肌力较差，尚不能抬离床面，HR 109次/min，R 14次/min，BP 123/57 mmHg，SpO2100%；24 h入量3 263 ml，出量3 324 ml，尿量2 490 ml；左肺呼吸音减低，未闻及明显干湿性罗音；腹平软，左下腹压痛及反跳痛明显。腹水探查示：腹腔积液，左侧腹至左侧髂窝处混合回声(考虑血肿？)；腹部超声示肝囊肿；胸水探查示左侧胸腔积液(3.6 cm)；泌尿系统、心脏彩超未见明显异常。下午拔除气管插管后，患者生命体征无明显波动，SpO299%。1月21日患者神志清楚，自主呼吸，左下肢肌力稍有好转，痛觉减退。复查血常规示Hb 93.00 g/L↓，HCT 0.288 L/L↓，PLT 109×109个/L↓；凝血功能基本恢复正常。转血管外科行腹膜后血肿清除术。术中见腹部膨隆，张力较大，沿耻骨联合上原切口进腹腔，见腹腔内少许血凝块，探查见腹膜后血肿，范围大，打开左侧后腹膜，可见大量血凝块，清除血凝块，创面渗血多，未见明显活动性出血，仔细止血、腹膜后放置引流管一根，间断关闭后腹膜，手术顺利。术后第3天患者开始进流质饮食，拔除盆腔引流管。术后第6天开始下床活动。1月28日查血常规示无感染，各参数正常范围。于2019年2月2日出院。

图1 B超下的盆腔血肿图像

图2 选择性动脉造影下显示出血部位

图3 栓塞治疗后的动脉造影情况

二、病例警示

近年来研究显示输卵管积水患者行IVF-ET后妊娠率降低，可能与炎性积液的机械性冲刷，对配子及胚胎的毒性作用以及子宫内膜容受性下降有关，因此阻断输卵管积水返流至宫腔是改善此类患者妊娠结局的主要方法[3-4]。目前主要的处理方式有输卵管切除术、近端输卵管结扎术+远端输卵管造口术[5]、输卵管近端栓塞术[6]以及胚胎移植前输卵管穿刺积水抽吸术等[3，7-8]。目前已有多项国内外临床研究提示输卵管积水穿刺抽吸术对于改善IVF妊娠结局有一定作用[9-15]，虽然有些研究结果仍有争议[16-18]，但一般认为对于重度盆腔粘连、输卵管切除术难度高的病人适用。且穿刺抽吸术费用较低、操作简单，也适用于经济条件较差、对切除输卵管心理上难以接受的患者。其在超声引导下进行，操作相对安全，目前尚没有严重并发症的报道。对于在促排周期或冻胚移植周期中新发现的输卵管积水患者，采卵时或胚胎植入前行输卵管积水抽吸术已成为一种常用的处理方法。本中心多用于促排卵过程中或冻胚移植前新发的超声可见小于3 cm的积水，对于反复发生、抽吸后迅速增长的积水仍建议行输卵管结扎或切除术[10]。本例患者在准备冻胚移植前新发输卵管积水，考虑到患者有引产史、子宫内膜异位症和多次采卵史，盆腔粘连较重，手术切除输卵管难度大，另外卵巢储备功能较差，剩余优质胚胎较少，有可能再次取卵，切除输卵管有可能影响卵巢血供，损伤卵巢功能[19]，以及个人原因拒绝切除输卵管。因此，选择了超声引导下输卵管积水穿刺抽吸术。

本例患者行输卵管积水穿刺抽吸术后24 h无特殊不适，36 h后以下腹痛为首发症状，入院时生命体征平稳，初诊考虑穿刺造成盆腔感染的可能性大，遂先给予了抗感染治疗。患者直至中午开始出现急性大失血的表现，病情进展迅猛。因患者为术后48 h后才开始出现明显的失血表现，考虑穿刺损伤到盆腔大血管的可能性不大，第一次剖腹探查术仅清除了腹腔积血，在腹腔内未发现出血点，发现腹膜后大血肿，考虑到患者情况认为不宜当时清理腹膜后血肿，遂停止手术关腹。仍给予保守治疗。后患者持续出血，Hb下降至危急值，遂行选择性动脉造影发现为子宫动脉小血管分支出血，栓塞后出血停止。在患者病情稳定后，再次剖腹探查，清除腹膜后血肿。整个救治过程中大量输血以及选择性动脉造影+栓塞术是成功救治病人的关键，也提示了选择性动脉造影+栓塞术在出血点不明失血性休克中的重要作用。

术后追问病史得知，患者因胚胎反复不着床，在冻胚周期隔日服用阿司匹林肠溶片(100 mg/片，拜耳，德国)1片，于1月15日输卵管积水穿刺日皮下注射低分子肝素钙(河北常山，0.4 ml)1支，诱发了凝血功能异常。但由于损伤血管较小，病程初期失血速度缓慢，36 h后开始出现左下腹痛。之后患者于1月17日胚胎移植当日早晨再次皮下注射低分子肝素钙1支，加重了凝血功能异常，加上阴道超声检查时探头反复刺激患处，可能导致穿刺时损伤的小血管表面已形成的小血栓脱落，造成损伤血管持续性出血。目前抗凝药物由于其疗效的不确定性及使用剂量不统一，在反复着床失败中的应用确实存在争议。本中心对于反复着床失败、存在D二聚体升高或子宫动脉阻力增高的患者会使用低分子肝素治疗，一般剂量为每日1支或隔日1支，使用前和使用过程中定期检查凝血功能及肝功能。本例患者因3次移植优质胚胎未着床，且有子宫动脉阻力增高，遂冻胚移植前给予了低分子肝素治疗。有创操作的同时使用了抗凝药物导致了并发症的发生。不规范使用抗凝药物，可能是造成此例患者严重失血性休克的重要原因之一。

本例患者最终进展为失血性休克，在诊疗过程中可能亦存在一些不周之处：(1)术前准备不充分。结合患者病史，行经阴道输卵管穿刺术前应充分考虑到盆腔解剖结构存在异常的可能，穿刺造成副损失的风险高。且术前未详细询问患者近期用药史，在未停用抗凝药的情况下进行穿刺，增加了术后出血的风险。(2)患者在我科夜班急诊就诊时未查血常规，因未对血常规相关参数进行比较，未引起医生警惕，没有第一时间发现患者已有内出血情况。

本例患者救治成功，有赖于多学科的共同努力，经验丰富的超声科医师对盆腔血肿的初步确诊，生殖医学科迅速给予急救措施，及时转诊，为营救病人创造了时间。介入科对出血部位进行栓塞稳定病情，重症医学科对症支持治疗有利于患者恢复，血管外科清除腹膜后血肿加快恢复，缩短病程。在救治危重病人时，多学科团队合作的力量不可忽视。

综上所述，本病例对临床工作有几点警示：(1)在进行有创操作前后，应做好详细的术前风险评估，务必提醒患者停用抗凝药物1周，并在术前术后严密监测；(2)在无法明确出血点的急性大量失血情况下，尽早进行选择性动脉造影+栓塞术；(3)多学科配合的积极救治是缩短病程，促进患者恢复的重要基础。