早黄体期添加GnRH-a对IUI妊娠结局的影响

李苗，朱依敏

(浙江大学医学院附属妇产科医院，杭州 310006)

促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案的广泛使用使促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)扳机被广泛地应用于临床。不同于传统的HCG诱发排卵，GnRH-a扳机能激发促性腺激素FSH峰和LH峰，增加卵母细胞的成熟度，提高优质胚胎率[1-2]。由于LH峰值持续时间短，可以显著降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生，但容易出现早-中黄体期黄体功能不足，降低新鲜胚胎移植妊娠率[3]。同时GnRH-a作为新的黄体支持药物逐渐受到关注。早在1993年有研究发现黄体期意外暴露于GnRH-a不仅没有降低继续妊娠率，反而增加了胚胎的种植率[4]，提示GnRH-a可能有助于增加黄体功能。直到Tesarik等[5]第1次发现赠卵IVF周期胚胎移植后6日单次添加短效GnRH-a，着床率增加了11.8%。随后，添加GnRH-a用于IVF周期黄体支持的研究相继出现，多数集中在长方案和拮抗剂方案，实验结果贬褒不一[6-9]。而关于GnRH-a应用于宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)黄体支持的研究并不多。临床研究和实践均证实GnRH-a在IUI诱发排卵时与HCG作用相当，排卵率、临床妊娠率等指标均未见明显差异，短效曲普瑞林0.1 mg或0.2 mg均可有效诱发内源性LH峰出现[10-11]。2005年的一项小样本随机对照试验(RCT)证实IUI患者使用低剂量短效布舍瑞林诱发卵泡成熟且黄体期单纯使用可以完全替代HCG维持黄体功能，获得较好的临床妊娠率[12]。而另一项大样本RCT则证实人工授精后第8天即胚胎着床日补充0.1 mg曲谱瑞林并不能增加IUI的生化妊娠率和临床妊娠率[13]。上述研究结果的不一致可能与添加GnRH-a的时机、剂量和用法不同有关。目前多数研究添加GnRH-a黄体支持的时机集中在移植日或胚胎着床日，尚未见IUI后早黄体期受精日添加GnRH-a的报道。为此，本研究纳入第2次行IUI的不孕症患者，通过IUI后受精日添加短效曲谱瑞林，探讨早黄体期添加GnRH-a对IUI妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性研究2016年11月至2017年10月在浙江大学医学院附属妇产科医院行IUI治疗的112例不孕症患者的112个周期。纳入标准：年龄为20～35岁的排卵障碍或不明原因不孕人群，均符合以下条件：(1)子宫输卵管造影或者腹腔镜证实双侧输卵管通畅；(2)丈夫精液正常或不可逆性无精子症拟供精治疗；(3)既往1次人工授精失败史，能保证所有入组患者均行IUI。排除标准：(1)子宫内膜异位症；(2)输卵管炎症或阻塞；(3)丈夫少弱畸形精子症；(4)染色体异常。本研究经本院伦理委员会审批通过，所有纳入患者均告知相关获益及风险并签名知情同意书。

二、研究方法

采用来曲唑/来曲唑+HMG/HMG等促排卵，部分供精人工授精(AID)采用自然周期卵泡监测，当至少有1个优势卵泡发育至18 mm时，结合血LH定量水平(≥20 U/L为阳性)或尿LH定性水平确定扳机方法和IUI时间。扳机药物的选择采用结合患者意愿的随机方法，同意GnRH-a扳机的纳入实验组(21例)和对照组1(38例)，两组促排卵后均采用曲谱瑞林(达必佳，辉凌，德国)0.1 mg或0.2 mg诱发排卵(不同剂量的GnRH-a诱导排卵后卵泡液中雌孕激素水平相当，颗粒细胞基因表达无明显差异[11])，其中实验组的21例在第2次IUI的次日同意再次皮下注射曲谱瑞林0.1 mg。拒绝GnRH-a扳机的纳入对照组2(共53例)，采用HCG(注射用人绒毛膜促性腺激素，珠海丽珠制药)10 000 U诱发排卵。LH阳性者立即进行扳机，并在扳机日及扳机次日各进行IUI一次；LH阴性者当日进行扳机，并在扳机次日及扳机第2日各进行IUI一次。男方精液均采用手淫法，获得精液后使用密度梯度离心法处理。第2次IUI次日均采用黄体酮软胶囊(安琪坦，博赏，法国)200 mg阴道给药(2次/d)或地屈孕酮片(达芙通，雅培，荷兰)10 mg口服(3次/d)进行黄体支持(由于部分患者不耐受阴道用药，故采用口服用药，完全能保证促排卵IUI术后的黄体支持，且具有相似的效果[14])，直至妊娠试验阴性或妊娠8周。

三、研究指标

首要研究指标为活产率，次要研究指标为生化妊娠率、临床妊娠率及异位妊娠率。

四、统计学分析

结 果

一、3组患者一般资料及促排效果比较

所有纳入研究的患者均成功实施IUI并完成随访，无1例退出。3组患者的年龄、体重指数(BMI)、不孕时间、基础FSH、基础LH、基础E2、原发不孕比例和子宫内膜厚度等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；AID-IUI比例、LH峰阳性率比较，对照组1显著高于其他两组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 三组患者一般资料及促排效果比较[(-±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.05

二、3组IUI妊娠结局比较

3组共112个周期均获得一定数量的妊娠，其中生化妊娠20例，临床妊娠20例，流产2例，异位妊娠3例，活产15例。实验组的生化妊娠率和临床妊娠率均略高于对照组1和对照组2，但尚无显著性差异(P>0.05)；3组的活产率比较没有显著性差异(P>0.05)，但实验组的异位妊娠率显著高于对照组1和对照组2(P<0.05)(表2)。进一步通过Logistic回归分析模型校正后，显示AID-IUI比例、LH峰阳性率、扳机日成熟卵泡数等因素均不显著影响临床妊娠率和活产率(P>0.05)(表3)。

表2 三组IUI妊娠结局比较(%)

注：与其他两组比较，*P<0.05

表3 Logistic回归分析临床妊娠率及活产率的影响因素

讨 论

IUI具备微创、省时、方便、经济等优点，同时可以保证一定的妊娠率，因此在临床中广泛应用，尤其适用于原因不明性不孕症患者，可以明显提高这部分患者的妊娠率[15]。但是IUI的成功率仍然较低，如何进一步提高IUI成功率是临床中的一大问题，加强和改善黄体功能是其中重要的一个环节。近来黄体期添加GnRH-a改善黄体功能的研究越来越多。余璐萍等[16]认为移植日或胚胎着床日添加低剂量短效GnRH-a能改善IVF的临床结局(包括着床率、临床妊娠率、持续妊娠率和活产率)。推测有以下方面原因：一是GnRH-a可以促进LH的释放、提高E2和孕酮水平。但是Pirard等[8]却发现移植日添加GnRH-a血清性激素水平无明显提高，提示GnRH-a并不一定通过提高雌孕激素水平改善黄体功能。二是直接作用于胚胎和内膜[17]。研究表明子宫内膜及胚胎都表达GnRH-a受体[18]，添加GnRH-a可能通过作用于受体发挥作用，但其临床效果及安全性有待评价[19]。因此黄体期添加GnRH-a的机理尚未明确，添加时机尚未统一，对妊娠结局的影响尚未肯定。

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早在1991年，有作者报告二次注射GnRH-a可以延长诱导释放的LH峰时间，从而增加黄体功能[20]。2015年许丽娟[21]发现拮抗剂方案HCG日及HCG次日二次使用GnRH-a能延缓LH下降时间，在有效诱导卵母细胞成熟的同时提高孕酮水平。另一项回顾性研究发现黄体早期使用GnRH-a降调意外受孕妊娠率增加，同时子代健康与自然妊娠无差异[22]，推测原因可能是GnRH-a导致的点火效应加强了黄体功能及促进了输卵管内精卵的结合。输卵管上皮细胞在黄体期表达GnRH受体，提示GnRH-a可能通过作用于GnRH受体而发挥其促进精卵结合的作用[23]。因此本研究选择既往人工授精失败1次的AID-IUI和夫精人工授精(AIH)-IUI患者，充分知情同意后设计对照组1和HCG扳机对照组2，观察实验组IUI后黄体早期受精日添加GnRH-a能否通过提高卵母细胞成熟度，增加精卵结合率，改善黄体功能进而改善妊娠结局。结果发现IUI后黄体早期受精日添加GnRH-a并不能增加IUI的生化妊娠率、临床妊娠率和活产率。由于患者的路途往返不便，IUI后黄体期未行激素检查，且IUI后次日均添加黄体支持，故无法直接评估添加GnRH-a后的黄体功能。同时IUI无法观察卵母细胞成熟度，存在一定的缺陷。虽然3组的临床妊娠率比较差异无统计学差异(P>0.05)，但实验组和对照组1的临床妊娠率有高于对照组2的趋势，一定程度支持了GnRH-a可以促进精卵结合的观点。由于样本量偏少，日后需要监测黄体期激素变化并进一步增大样本量进行研究。或许对于既往1次IUI失败的不孕患者，并不一定存在卵母细胞质量异常、黄体功能缺陷，精卵结合障碍可能是一个原因，故临床推荐控制性促排卵(COS)不超过3次，2次COS+IUI后可直接改行IVF，必要时选择卵胞浆内单精子注射(ICSI)以改善妊娠结局[24]，本研究中部分患者进一步行ICSI后获得成功妊娠便是例子(数据未显示)。

自然周期排卵一般发生在LH峰后48 h内，受精通常发生在排卵后12 h，受精后30 h受精卵从输卵管向宫腔移动。异位妊娠指胚囊着床在子宫腔以外的部位，通常是受精卵由输卵管向宫腔移动的过程发生异常所致。文献报道使用GnRH-a扳机会增加异位妊娠发生率[21，25-26]，这可能与GnRH-a扳机黄体功能不全引起的内膜容受性下降及自身输卵管相关因素的不孕背景有关。本研究中添加GnRH-a时机发生在受精这一过程，因此收集了异位妊娠情况，结果显示实验组6例妊娠中有3例发生异位妊娠，显著高于对照组1和对照组2，这是值得进一步探讨的问题。本研究纳入的3组人群双侧输卵管均通畅，扳机日内膜厚度无明显差异，术后均采用相似的黄体支持，而对照组1和对照组2无一例发生异位妊娠。本研究为小样本队列研究，既往不同黄体期添加GnRH-a的研究并未说明异位妊娠情况，故仍需要大样本的RCT研究来探讨。推测IUI后早黄体期添加GnRH-a显著增加异位妊娠发生可能与GnRH-a作用于输卵管GnRH受体促进精卵结合及输卵管的异常蠕动有关，需要引起临床医生的重视和探讨。

综上所述，早黄体期添加GnRH-a并不能显著改善IUI的妊娠结局，如临床妊娠率和活产率等，反而增加了异位妊娠的发生，这一现象需要临床医生关注。