叙事医学教学法在儿科住培医师中的应用

李平甘 张丽娜 梁立阳

叙事医学（Narrative medicine）的概念由美国哥伦比亚大学长老会医院Rita Charon 教授在2001 年首先提出的，属于医学和文学交叉的学科范畴[1]。叙事医学是以叙事能力为基础，采用精细阅读（close reading），结合反思性写作（reflective writing）与书写平行病历（parallel chart）三种方式，同时具备对医生、患者、同事及公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动[2]。儿科由于其“哑科”的特殊性，医者一般较难通过与患儿的交流取得真实可靠的临床资料，必须凭借与家长充分沟通才能准确把握病史。叙事医学的核心“共情与反思”尤为适用于儿科医患沟通，并为医学人文精神奠定根基。针对目前住院医师普遍存在的人文知识匮乏、人文精神缺失、沟通能力不足等现象[3]，本课题组拟探讨叙事医学在住院医师人文精神培养中的作用，选取了中山大学孙逸仙纪念医院儿科基地的26 名住院医师进行实证研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018 年9 月—2019 年6 月在中山大学孙逸仙纪念医院儿科基地轮转的一阶段住院医师13 名作为叙事医学组，其中一年级6 名，二年级3 名，三年级4 名。均实施叙事医学教学法，并采取问卷调查和访谈法调查受试住院医师、带教医师和住院患儿及/或家属对叙事医学教学的了解程度、实践体验及感受。回收并分析平行病历书写包括住院医师、带教医师的反思性书写与患儿家属就医体验书写的有效材料。并选取同年级的13 名儿科住院医师作为对照组，此组实习医师采取传统临床教学方法完成儿科培训。两组进行为期1 个月的儿科培训后，均填写开放性评价问卷。

1.2 研究方法

1.2.1 叙事医学教学内容的构建 根据2014 年国家卫生与计划生育委员会颁布的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中的儿科要求，结合我科病源分布的实际特点及诊疗操作规范，选择适当的内容作为平行病历主题，精心地搜集媒体素材和教学材料，制作出PPT 演示文稿，在此基础上进行视频录制，制作叙事医学培训内容。

1.2.2 临床带教医师的组建与叙事医学教学法培训 各病区由教学区长负责组织2 名或以上临床和教学经验丰富的专家组成培训课程指导小组，由3～6 名来自各临床专科的中青年教师组成骨干教师组，进行叙事医学讲授、平行病历书写等相关知识规范的学习与培训，以及与患儿及其家属沟通，落实医患沟通体验的书写注意事项。设计开放性评估问卷，制定叙事医学教学法的考核评价体系，以便更好指导住院医师利用叙事医学教学法提高共情及反思性写作能力。

1.3 评价方法

评估效果问卷根据既往中山大学医学院教学评估量表，结合本研究的目的设计，共3份。问卷1：调查儿科住院医师对叙事医学知识的了解情况；问卷2：培训团队内两名高年资医师（非带教医师，以避免日常带教时对住院医师的刻板印象影响评分的客观性）对两组儿科住院医师的临床沟通能力、共情能力、疾病的掌握程度及平行病历的书写进行评价；问卷3：培训结束后，叙事医学组的住院医师对叙事课程设置及其学习效果评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对叙事医学的了解程度调查结果

26 名住院医师均完成了叙事医学了解情况调查问卷及培训效果开放性评估问卷，叙事医学组住院医师完成有效的平行病历13份。所有住院医师中仅有26.9%（7/26）听说过叙事医学。而曾经学习过相关理论并完全了解叙事医学的培训医师只占7.7%（2/26）。在听说过或了解叙事医学的培训医师中，14.3%（1/7）是通过课程讲授了解，85.7%（6/7）是通过多种媒体、网络等途径了解。73.1%（19/26）的培训医师没听说过“叙事医学及平行病历”，与此同时，88.5%（23/26）的培训医师曾经学习过并完全理解循证医学，培训医师对循证医学的了解程度明显高于叙事医学（见表1）。

表1 培训医师对叙事医学及循证医学了解程度的比较 [人（%）]

2.2 平行病历的书写

要求住院医师通过患儿及其家属叙事，在不使用教科书与技术性语言的情况下撰写平行病历（见表2），共回收有效平行病历36 份，包括培训医师13 份、带教医师的反思性书写13 份及家长就医体验书10 份。

2.3 带教医师对住院医师的评价

带教老师对两组住院医师在儿科培训期间的总体表现、临床沟通能力、沟通主动性、共情能力、对疾病的掌握程度进行了评价（见表3），两组得分差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 叙事医学组住院医师对学习效果的评价

叙事医学组住院医师自评评估实施效果，结果显示84.6%（11/13）的培训医师认为学校或医院有必要开展有关叙事医学知识的培训，他们希望开设叙事医学课程的主要形式为整合到临床教学中去（84.6%，11/13）、选修课（76.9%，10/13）或采用专家专题讲座的形式（76.9%，10/13），然而仅15.4%（2/13）的住院医师认为需要采用必修课的形式来学习叙事医学。100%（13/13）的实习医师觉得叙事医学的教学内容对儿科实习过程中的医患沟通能力有帮助（见表4）

3 讨论

住院医师是医院学科学术梯队及新生力量的重要基础，其培养质量的好坏将大大影响学科的可持续性发展[4-5]。故住院医师规范化培训越来越受到住院医师、临床教师、医学院及医院的重视，住院医师规范化培训成果更是显示医院实力的重要标志之一[6]。医疗技术日新月异，与患者共情，倾听其内心感受的能力却逐渐削弱。有的患者甚至觉得，医生对他们的痛苦漠不关心，医生无暇倾听他们内心的声音，他们无法把医生当成一同和病魔抗争的战友，他们越来越封锁自己的内心，在和医生沟通的时候愈发变得战战兢兢[7]，加强医患沟通能力的培养迫在眉睫。

叙事教育中的“叙”就是叙述，“事”就是故事，但叙事，不是日常生活意义上的讲故事，而是对故事进行了多次选择与严谨重构，以便于更有效地承载及表现意义的“叙述”[8]。要求住院医师通过患儿及其家属叙事，在不使用专业术语的情况下撰写平行病历，以记录其脾气秉性、成长史、行为、活动规律，以及心理、情感类型、信仰与观念旨向等，可以全面了解患儿的身心特点，了解其生存境遇、生活事件对疾病的影响，还原医生与患儿及家属的“战友”关系，为其制定更有效的治疗方案提供依据。

与循证医学相比，住院医师对于叙事医学不甚了解，多数住院医师从未听说过叙事医学，更不了解其相关理念，与崔专等[9]的研究结果相仿。仅较少部分住院医师认为需要把叙事医学课程设置为必修课。说明目前在住院医师临床前期教育教学中人文医学培训欠缺的现状。带教医师-患儿或/及家属-住院医师三方围绕患儿为中心进行叙事，可激发三方彼此间自我认识，促成带教医师与住院医师自我反思和自我成长，并加强其守护健康及回应疾病的能力[10]。培养低年资医师的医患沟通能力是新时代医生满足自身发展的要求[11]。接受人文素质教育课程学习后，医师可有效提高医德医风素养、沟通交流能力等，这与付佳等[12]的结果一致。建议在住院医师的规范化培训中，加强叙事医学的人文精神培养，以此促进住院医师走医学人文和医学技术决策相结合的临床实践道路。

表2 三方平行病历摘选（分，）

表2 三方平行病历摘选（分，）

表3 带教医师对叙事医学组与对照组的评价得分比较（分，）

表3 带教医师对叙事医学组与对照组的评价得分比较（分，）

表4 叙事教学组住院医师对叙事教学效果的评估结果 [人（%）]

综上所述，基于叙事医学的人文精神教学模式有助于提高儿科住院医师的临床水平，有利于住院医师规范化培训的体系建设，但仍需进一步完善及细化。