超声引导下水针刀联合低剂量塞来昔布口服治疗急性足底跖筋膜炎的临床观察

高巍巍 邹子健 邹德生△

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆两江新华医院，重庆 401121）

足底跖筋膜炎是引起足跟痛占全部足跟痛患者的80%，普通人群约有10%患者发生过该疾病［1］，又称赛跑者足跟、跟骨下疼痛，40～60岁是发病的高峰期［2］，尤其是足弓先天异常、运动员、肥胖者及过度运动者，可一侧或两侧同时发病［3］，临床表现以足底疼痛影响行走为特点，晨起或休息后第一步开始感觉疼痛，活动后疼痛减轻，走久后、站久后疼痛加重，严重影响患者的日常工作及生活［4］。足底跖筋膜炎根据病理学分型分为急性期、亚急性期及缓解期［5］。本研究主要观察超声引导下水针刀治疗急性足底跖筋膜炎的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合急性足底跖筋膜炎的诊断标准［6］；25～75岁患者，无外伤史；渐起足底行走痛；足底跖筋膜跟骨止点处压痛；跟部跖面皮肤无红肿，皮温略高；X线检查可见骨质增生或骨刺；所有患者治疗前均签署镇痛治疗同意书，并能接受治疗；经医院伦理委员会批准。排除标准：合并严重心脑血管疾病，血压不稳定者；有严重糖尿病、足部皮肤感染、发热、凝血功能异常以及不能配合治疗者；妊娠或哺乳期妇女；跟骨结核及慢性骨髓炎者。

1.2 临床资料 选取2015年1月至2017年11月笔者所在医院门诊急性足底跖筋膜炎患者68例，根据随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组各34例。治疗组男性15例，女性19例；平均年龄（50.74±13.30）岁。对照组男性13例，女性21例；平均年龄（54.06±13.42）岁。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 观察组行超声引导下水针刀治疗及术后口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，0.2 g/粒，国药准字J20140072）。1）超声引导下水针刀疗法：嘱患者取俯卧位，患侧踝关节后方垫一小圆枕，足跟朝上，足底充分暴露，局部充分消毒，铺单，采用高频探头频率在5～12 mhz的卡尼达超声诊断仪。治疗前超声检查足底跖筋膜有无增厚，回声有无减低以及有无钙化灶。超声探头涂上耦合剂后外套无菌探头套，在超声实时监测下进水针刀，到达足底跖筋膜病变处，注入0.2%罗哌卡因（AslraZenecaAB，规格 75 mg/10 mL）1.2 mL、得宝松注射液0.3 mL和甲钴胺注射液（日本卫材株式会社，1 mL∶0.5 mg）0.5 mL总共2 mL对足底跖筋膜表面进行浸润，后使针体到达肥厚的足底跖筋膜处，顺着筋膜行走进行纵向剥离，出针，贴无菌敷贴。见图1。2）口服塞来昔布胶囊；每次0.2 g，每日1次，持续至术后第7日。对照组仅予口服塞来昔布胶囊，每次0.2 g，每日2次，持续至入组后第7日。

图1 超声引导下水针刀治疗急性足底跖筋膜炎

1.4 观察指标 1）分别于治疗前及治疗后第7、14、21日评估视觉模拟量表（VAS）评分［7］，于治疗前及治疗后第7日评估Maryland足功能评分［8］，严格按上述时间点进行随访并记录。有效率计算公式及治疗效果判断：有效率=治疗前VAS与治疗后的VAS评分差值/治疗前VAS评分×100%。治疗效果判断：以有效率≥50%为痊愈；≥25%，＜50%为有效；＜25%为无效。2）Maryland足功能评分：主要用于对足和踝关节损伤后的疼痛、功能、外观及活动度进行客观评价。该评分满分为100分，其中疼痛占45分，功能评价占40分，包括步态、行走距离、稳定性、支撑工具、跛行、穿鞋、上楼梯及行走时对地面的要求，外观和活动度分别占10分和5分。评定标准：优为90～100分；良为75～89分；中为50～74分；差为＜50分。

1.5 统计学处理 应用IBM SPSS Statistics 25软件进行分析，计量资料以（）表示，计数资料采用n表示。两组基线比较采用χ2检验或独立样本t检验。两组VAS比较采用重复测量数据的方差分析，其中年龄和治疗前VAS评分作为协变量。各时间点两组间有效率比较采用Mann-Whitney U检验。组内治疗前后Maryland足功能评分比较采用配对样本t检验，治疗后组间Maryland足功能评分比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。两组治疗后7、14、21 d后VAS评分均降低，并且观察组治疗后各时间点VAS评分均低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗后VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别n 治疗前 治疗后7 d 治疗后14 d 治疗后21 d观察组对照组34 34 5.59±0.86 5.85±0.74 2.85±1.16*△3.88±0.98*1.85±1.16*△3.24±0.99*1.32±1.2*△2.76±1.3*

2.2 两组临床疗效比较 见表2。观察组于治疗后7、14、21 d的痊愈例数均高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组各时间点疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后Maryland足功能评分比较 见表3。两组治疗前后自身对照比较Maryland足功能评分均有所提升，观察组高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后Maryland足功能评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后Maryland足功能评分比较（分，±s）

组别观察组对照组n 34 34治疗前70.88±9.03 70.29±8.97治疗后90.79±4.85*△85.41±6.46*

3讨论

急性足底跖筋膜炎是足跟痛的最主要因素，约占足跟痛患者的80%［9］，其病因多为年龄增加、体质量指数增加、负重活动延长、鞋靴不合适、活动水平迅速增加、运动因素（过度使用、技术差、强度大、疲劳等）等因素［10］，导致足弓结构或力学异常引起足底筋膜跟骨止点的反复微损伤及退变，研究中发现50%以上的患者足底并无明显炎症因子和炎症表现，因此这种情况称作“足底跖筋膜病”［11］。也有学者认为足底跖腱膜及其跟骨结节附着点生物力学机制异常，使跖腱膜产生微小撕裂损伤，损伤持续存在导致跖腱膜的炎症［12］。目前大家普遍认同朱亚平等的观点，即跖腱膜炎是炎症引起最终退变的结果，炎症和退变两种表现独立存在，也可能合并存在［13］。足跟痛属中医学“痹病”范畴，其病位在足之筋骨，其病机多为肝肾不足，气血亏虚，不能濡养筋骨，长期劳损，风寒湿邪杂至，凝滞血脉，血不荣筋所致，为本虚标实之证［14］。目前临床中治疗方法主要有传统中医药、针灸、物理治疗、药物治疗、体外冲击波治疗、注射治疗等，疗效不肯定，且容易复发［15］。

水针刀治疗属于中西医结合外治法之一，其中医治疗机制在于其具有传统针刺作用，可以疏通阻滞、流畅气血、调节阴阳，达到“以松止痛”的目的［16］，现代医学认为水针刀既有注射作用，又有松解剥离作用，通过注射可直接消除病变部位的无菌性炎症，减轻水肿，改善局部微循环，促进炎性物质的代谢，松解剥离作用可以有效释放筋膜内压力，对局部病变组织的粘连、增生、挛缩进行剥离，可以减少周围组织的卡压，及促进筋膜再生修复［17］。但水针刀治疗同时也存在着不可避免的副作用，如类固醇药物注射到筋膜内，易导致延缓性筋膜破裂，药物沉积在足跟脂肪垫内，易导致脂肪垫萎缩等［18］。随着超声可视化介入的不断发展，并逐渐引入到慢性疼痛治疗中，本研究即是将超声与水针刀有机结合，在治疗前可对病变部位进行定位及定性，可清晰观察到足底跖筋膜有无肿胀增厚、低回声、钙化及跟骨骨皮质不规则变化［19］，治疗中超声可视化引导水针刀直达病灶，对局部组织进行剥离，并将药物注射到肿胀跖筋膜表面，消除局部无菌性炎症［20］，同时避免跖筋膜内及脂肪垫内注射，避免神经损伤，与此同时可沿跖筋膜走行方向纵切剥离，同时将可视钙化灶捣碎，松解局部软组织粘连，促进修复，可避免剥离过多导致跖筋膜及周围软组织不必要损伤，或松解不够［21］。塞来昔布胶囊为非甾体消炎药，其作用机理是通过抑制环氧化酶-2（COX-2）来抑制外周前列腺素合酶（PGs）的活性，具有抗炎、止痛作用［22］，但大剂量应用该药主要不良反应有消化性溃疡、出血及心血管风险等。

本研究中，两组治疗后各时间点VAS评分均有所下降，但观察组各时间点VAS评分均优于对照组，表明超声引导下水针刀疗法联合低剂量塞来昔布胶囊，能减轻患者疼痛程度，且不增加药物不良反应。观察组治疗后7 d的Maryland两组间足功能评分优于对照组，表明此疗法能加快患者足部功能恢复。综上，超声引导下水针刀疗法联合低剂量塞来昔布胶囊既能显著增强治疗效果，又能减少药物应用剂量与副作用，促进足部功能恢复，改善患者生活质量、减轻患者家庭经济负担。但是，因本研究样本量小，如需进一步推广，依然需要进行多中心、大样本、随机对照研究。