自拟化瘀明目汤联合针刺治疗糖尿病性黄斑水肿的临床观察

马素红 储 俐 左玉霞

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；3.河北省石家庄市第二医院，河北 石家庄 050051）

糖尿病性黄斑水肿（DME）作为一种较为常见的糖尿病性视网膜病变（DR），是引发糖尿病（DM）患者视力渐进性丧失的主要因素之一，同时近年来随着DM患病率的提升也呈现逐年递增的趋势［1］。目前现代医学对于DME病理机制的研究尚未有定论，但多数学者均认为，DM患者的血液中的多种成分含量会随着疾病的发展呈持续性改变，从而导致DM患者视网膜内的毛细血管受到损伤，同时其通透性亦随之增大，最终导致渗出液在视网膜间隙之中发生积聚，造成水肿［2］。目前对于DME的治疗越来越趋近于多样化，主要包括激光治疗、血管内皮生长因子抑制剂、激素类药物等，虽然其治疗的价值值得肯定，但均会存在一定程度的局限性，其有效性往往并不尽如人意［3］。而在中医学的认识中，可将DME归类于“消渴目病”的范围进行论治，可根据具体的致病因素不同，而分为多种证型，其中又以瘀血内阻证最为普遍，所以对于此病的治法应主要以化瘀消肿、通络明目为根本［4］。基于以上多种原因，笔者开展了自拟化瘀明目汤联合针刺疗法治疗DME的研究，为其临床治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参考《眼科学（第9版）》［5］及《眼底病学（第2版）》［6］对于DME的诊断标准；中医诊断标准参考《中医五官科学（第1版）》［4］对于瘀血内阻型消渴目病的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断及辨证标准；经检查显示空腹血糖＜8.0 mmol/L的患者；入院时经OCT及FFA检查提示存在视网膜增厚及液体渗漏；年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；近2周内未服用任何可影响疾病进程的药物；患者及家属均自愿加入本项临床试验；经医院伦理委员会批准。排除标准：青光眼、白内障、视网膜脱离等多种视网膜疾病的患者；增殖期患者；精神状态异常的患者；严重脏器功能衰竭患者；过敏性体质或多种药物过敏的患者；未能按照医嘱执行全部疗程治疗或所需收集的资料不全从而影响疗效或安全性判定的患者。

1.2 临床资料 选取笔者所在医院2013年6月至2018年4月78例DME住院患者为研究对象，按就诊顺序随机分为联合组与基础组各39例，其中联合组（52眼）中男性21例（25眼），女性18例（27眼）；年龄29～74岁，平均（53.28±14.43）岁；病程 3～26年，平均（13.25±4.97）年；疾病分型为Ⅰ型DM为3例，Ⅱ型DM为36例；眼底荧光血管造影（FFA）提示有视网膜无灌注区眼数为11眼。基础组（54眼）中男性22例（27眼），女性17例（27眼）；年龄27～72岁，平均（55.17±15.71）岁；病程2～25年，平均（14.07±5.13）年；疾病分型为Ⅰ型DM为2例，Ⅱ型DM为37例；FFA提示有视网膜无灌注区眼数为10眼。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 全部病例均参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［7］给予患者常规降糖治疗：其中包括糖尿病饮食、口服降糖类药物、注射胰岛素等方式，以使患者的血糖水平能够控制在合理的范围，并积极处理其并发症。基础组给予患者患侧眼睛的玻璃体内注射曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司生产，国药准字H53021604，规格40 mg/1 mL），4 mg/次；于每个疗程的第1日对患者进行玻璃体内注射，在注射前需要进行眼科常规消毒铺巾，患者取仰卧位，并用开睑器将眼睑撑开固定，且用盐酸奥布卡因（参天制药株式会社生产，国药准字J20100128，规格20 mL/80 mg）完成眼球表面麻醉，在麻醉完成后用1 mL一次性使用无菌注射器抽取曲安奈德0.1 mL，并选取患者患侧眼睛的颞下方角膜缘后方4.0 mm处为进针点，垂直且缓慢地进行药物推注。在穿刺前需要放出适量的房水，降低眼压，以确保进行玻璃体内推注药物后眼压基本能够维持正常，且在患者术后需保持坐位，以确保药物不在黄斑水肿的区域内发生过度的沉积。联合组在除基础组治疗外，给予患者自拟化瘀明目汤联合针刺疗法进行治疗，自拟化瘀明目汤：桃仁15 g，红花15 g，川芎20 g，三七10 g（粉），熟地黄15 g，山茱萸肉10 g，黄芪15 g，白术10 g，车前子15 g，猪苓15 g，桔梗10 g，甘草10 g。每日1剂，水煎浓缩400 mL，每次200 mL分服。针刺疗法：取患侧睛明、阳白、太冲、光明、太溪、胃脘下俞、三阴交（双侧）、合谷（双侧），上述诸穴均进行常规针刺得气后，留针30 min，且每隔10 min行针1次，以患者局部有酸胀感为宜，每日1次。两组患者均以15 d为1个疗程，共治疗2个疗程，在治疗前及每个疗程结束后设立1次随访，共3次随访。

1.4 观察指标 1）视力检查。采用国际标准视力表（2.0版）进行检测，以观察患者的最佳矫正视力。2）视网膜厚度检查。采用光学相干层析技术（OCT）进行检测，以观察患者的视网膜厚度情况，扫描时是以患者黄斑区域的凹陷为中心，每条线均需呈现30°夹角，并以最厚处的视网膜厚度为测量结果。3）黄斑区渗漏检查。采用荧光素眼底血管造影术（FFA）进行检测，以观察患者的患侧眼睛黄斑区域渗漏的来源、范围、区域分布及荧光素的积蓄范围。

1.5 疗效标准 1）综合疗效标准。参照《同仁玻璃体视网膜手术手册（第2版）》［8］制定。显效：患者视力情况恢复至病前水平或提高4行以上，水肿完全消退，FFA检查显示无渗漏区域，OCT检查显示视网膜厚度明显变小。有效：患者视力情况提高2行以上，水肿大部分消退，FFA检查显示渗漏程度减轻，OCT检查显示视网膜厚度变小。无效：患者视力情况无变化或其提高程度低于2行以下，水肿消退不明显或无变化，FFA检查显示渗漏区域无明显改变，OCT检查显示视网膜厚度无明显改变。2）中医疗效标准。参照《中药新药临床研究指导原则》［9］制定。痊愈：证候中所有主症与阳性体征全部消失，且证候积分减少≥95%。显效：证候中所有主症绝大部分消失，体征有一定程度的改善，且证候积分减少≥70%，＜95%。有效：证候中所有主症基本消失，体征未见明显变化，且证候积分减少≥30%，＜70%。无效：证候中所有主症均有一定程度的改善或无明显变化，且证候积分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。采用均数、标准差、百分比进行统计描述；采用重复测量方差分析比较两组患者在各疗程的视力与视网膜厚度的情况及各维度得分；采用t检验或χ2检验比较两组患者在各疗程的视力、视网膜厚度、西医疗效、中医疗效等情况。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组在完成不同疗程后视力情况的比较 见表1。两组患者在视力情况的比较上，经过第1疗程的治疗后，联合组患者的改善程度要优于基础组患者（P＜0.05），在经过第2疗程的治疗后，联合组患者的改善程度要显著优于基础组患者（P＜0.01）；同时两组患者视力情况比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的视力情况随时间推移而提高，且两组患者视力情况的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 两组完成不同疗程后视力情况的比较（±s）

表1 两组完成不同疗程后视力情况的比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

第2疗程0.67±0.38*△△0.49±0.31*组别联合组基础组n 39 39治疗前0.35±0.25 0.36±0.23第1疗程0.48±0.33*△0.41±0.28*

2.2 两组完成不同疗程后视网膜厚度情况比较 见表2。两组患者在视网膜厚度的比较上，经过第1疗程的治疗后，联合组患者的改善程度要优于基础组患者（P＜0.05），在经过第2疗程的治疗后，联合组患者的改善程度要显著优于基础组患者（P＜0.01）；同时两组患者视网膜厚度比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的视网膜厚度随时间推移而降低，且两组患者视网膜厚度的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表2 两组完成不同疗程后视网膜厚度情况的比较（μm，±s）

表2 两组完成不同疗程后视网膜厚度情况的比较（μm，±s）

组别联合组基础组n 39 39治疗前427.53±73.58 431.17±74.39第1疗程317.37±49.82*△386.94±65.82*第2疗程226.34±33.47*△△332.53±52.63*

2.3 两组综合疗效比较 见表3。联合组综合疗效总有效率高于基础组（P＜0.05）。

表3 两组综合疗效比较（n）

2.4 两组中医疗效比较 见表4。联合组中医疗效总有效率高于基础组（P＜0.05）；联合组痊愈病例数明显高于基础组（P＜0.01）。

表4 两组中医疗效比较（n）

3讨论

DME作为一种长期患有DM后频繁出现的眼底并发症，属于眼科的疑难性眼病，亦是导致DM患者视力渐进性丧失的重要因素，可在DR的任何阶段发生，而DME的发生率亦与DR的严重程度密切相关，一般在10%～70%之间［10］。而至目前为止，对于DME的发病机制的研究尚未完全明确，但绝大多数学者认为，DME产生的原因主要是由于患者长期处于DM状态下，机体的代谢功能亦长期处于异常状态，促使“血-视网膜屏障”的基本结构及其功能遭到破坏，从而引发血管内皮生长因子（VEGF）的释放，进而造成视网膜组织处于缺氧状态，使毛细血管的通透性增加，最终导致过多的液体积聚造成DME［11］。而在玻璃体内直接注射曲安奈德，可使其直接在患处释放，以稳定“血-视网膜屏障”的基本结构及其功能，抑制VEGF等内源性细胞因子的释放，从而恢复毛细血管的通透性，使DME的症状暂时减轻或消退，以达到改善患眼视力及视网膜厚度的目的［12］。虽然曲安奈德的短期疗效十分确切，但在其长期临床应用的过程中依然存在诸如水肿反复发作、视功能损伤、严重并发症较多等问题，因此怎样在安全有效的范围内治疗DME，就成为目前临床治疗的关注热点之一［13］。

在中医学的认识中，一般可将发生DM的患者归类于“消渴病”的范畴进行辨证，而DME属于患者长期患有DM后所并发的眼底疾病，可将其归类于“消渴目病”的范畴进行论治，历代医家对其认识较为丰富，可在《素问·至真要大论》《血证论》《秘传证治要诀·三消》等医籍内找到与之对应的描述，同时可因患者所处的不同时期及表现而分成多种不同的证型，其中尤以瘀血内阻型较为多见，其病机主要是由于瘀血停聚，血络不畅而发病［4］。而笔者认为，对于DME患者来说，均会存在长期患有“消渴”的病史，导致患者均会存在一定程度的气阴亏虚之基础，因此临床中绝大多数DME患者的证候不会表现为单纯的虚证或实证，一般是以虚实兼夹之证最为多见，其中实证是指瘀血内停于眼底络脉，而虚证是指气虚则推动无力，阴虚则灼血成瘀，两种因素相互搏结而发为本病，所以其治法也需兼顾虚实两方面因素，两者并重并举。

在自拟化瘀明目汤的药物组成上，以桃仁与红花共为君药，其中桃仁善入肝经血分，破血之力较强，而红花味辛而性温，长于活血止痛，两者相须而用共达活血、化瘀、止痛之能。再辅以川芎与三七，即可增强君药行气活血之效，又可防止诸药活血之力过强而致出血不止；熟地黄与山茱萸肉，以达补养肝肾、滋阴明目之功；黄芪与白术，以达补气行血之效；车前子与猪苓，以达利水化瘀之效；最后再辅以桔梗与甘草，即可达载药上行的目的，又可达缓解诸药之毒性、调和诸药之功效；本方诸药配合使用，以达活血化瘀、通络明目、益气养阴、利水消肿之功［14］。在针刺穴位的选择上，以睛明为局部治疗取穴，意在通调眼周局部之气血；而太冲为肝经之原穴，光明为胆经之络穴，两者为原络相配，意在达疏肝理气、养肝明目之效；而太溪与胃脘下俞，共达滋阴润燥之效；最后再辅以三阴交与合谷，以增强活血明目之力；诸穴配合以达活血化瘀、滋阴明目、疏肝理气之效［15］。

在治疗效果上，采用自拟化瘀明目汤联合针刺疗法的联合组，不论是从视力与视网膜厚度情况的比较结果分析，还是从西医疗效与中医疗效的比较结果分析，均要优于基础组，说明联合组的治疗方式更适用于DME的治疗。但也存在着诸如辨证不清，中药化学成分复杂，针刺手法各异等问题，仍需在今后的研究中继续扩大样本量，进行多因素与多水平控制下的分层研究，并进行量、时、效等问题的深入研究。