舌象与原发性痛风炎症活动度关系的临床研究*

何梦吟 祝韵薇 鲁 盈

（浙江中医药大学附属浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012）

痛风是最常见的炎症性关节炎。近年来，痛风发病率在全球范围内呈逐年升高并有年轻化的趋势［1-3］。我国痛风的患病率为1%～3%［2，4-5］。尿酸持续达标是痛风治疗的关键［6］，但目前持续的降尿酸治疗率及达标率并不理想［7］，临床亟待更加合理且有效的诊疗思路。痛风属于中医学“痹证”“历节病”等范畴。中医学认为脾虚湿浊内阻是痛风病机关键［8］。舌诊是中医独特的诊断方法，是辨证论治的重要依据。“舌为脾胃之外候，苔乃胃气之所熏蒸”，舌与脾胃运化功能关系尤为密切，因此舌诊善于反映痛风患者脾虚痰湿的体质特征。中医学认为人是一个有机整体，“有其内必形诸于外”。舌象的变化迅速而又鲜明，能客观反映正气盛衰、病邪深浅、邪气性质，同时动态观察舌象的改变有助于推测病势的进退，判断疾病的转归和预后。因此我们推测舌象特征变化有助于反映痛风的炎症活动状态，辨识疾病的转归。本文通过总结舌诊对痛风炎症程度的判断规律，旨在为中医舌诊的临床应用及痛风的防治提供新的思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 采用2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）痛风分类诊断标准［9］。纳入标准：符合原发性痛风诊断标准；年龄18～75岁，性别不限；急性期定义为痛风急性发作48 h内；缓解期定义为急性痛风性关节炎缓解2周后；本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：继发性痛风者；类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等具有关节症状的非痛风性关节炎者；合并严重心肺基础疾病、肝肾功能衰竭、血液系统等疾病者；合并不明原因发热、感染、出血及手术患者；精神异常或合并精神疾病者。

1.2 临床资料 收集2016年7月至2018年7月浙江省立同德医院门诊及住院的原发性痛风患者120例，其中80例处于痛风急性期为急性组，40例处于痛风缓解期为缓解组。男性78例，女性42例；年龄19～75岁，平均年龄51.7岁；病程1～24年，平均5.7年。两组一般情况及实验室指标比较见表1。两组年龄、性别、BMI及血尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、三酰甘油（TAG）、胆固醇（TC）、空腹血糖（FBG）等实验室指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 痛风急性期与缓解期临床资料比较（±s）

表1 痛风急性期与缓解期临床资料比较（±s）

组别女BMI（kg/m2）急性组缓解组性别（n）男51 27 29 13年龄（岁）52.51±16.21 50.10±17.53 22.29±3.01 22.49±3.43 UA（μmol/L）458.88±80.78 475.43±66.37 Scr（μmol/L）74.35±20.90 77.63±18.06 TAG（mmol/L）1.89±1.42 1.95±0.94 TC（mmol/L）5.32±2.85 5.91±3.37 FBG（mmol/L）6.06±2.73 6.45±2.94

1.3 治疗方法 按照中华医学会风湿病学分会《2016中国痛风诊疗指南》［4］进行规范治疗。

1.4 观察方法 1）舌象观察。按照《中医诊断学》［10］中“舌诊的方法及注意事项”的要求，由经过培训的中医师对每名研究对象进行细致、规范的舌象观察。在充足而柔和的自然光线下，或日光灯下，患者取坐位自然伸舌，观察顺序由舌面至舌下。避免光线、饮食、药物、刮苔等干扰因素。观察内容包括：舌色（淡白舌、红舌、青紫舌）、舌形（老舌、胖舌、瘦舌、嫩舌）、苔质（腻苔、腐苔、剥苔、润苔、滑苔、燥苔）、苔色（白苔、黄苔、灰黑苔）、舌体瘀斑、舌下络脉。根据舌象的表现形式进行综合量化积分，其定量分级标准参照《中医量化诊断》［11］（见表1）。根据舌象目标定级，记Ⅰ级为轻度，记为1分；Ⅱ级为中度，为2分；Ⅲ级为重度，为3分。2）实验室指标。肾功能：Scr、UA。代谢指标：FBG、TC、TAG。炎症指标：血沉（ESR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。3）炎症因子。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清样本白细胞介素-1β（IL-1β）、NLRP3炎性体的含量。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计数资料采用χ2检验；计量资料以（）表示，符合正态分布的两样本比较以t检验，非正态分布采用秩和检验；变量间的相关关系采用Spearman相关性检验；采用Forward LR法进行二分类Logistic回归法分析影响痛风急性发作的舌象因素，建立预报痛风急性发作舌象的回归模型，计算OR值及95%CI，自变量为多分类变量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐腻苔、润滑燥苔），通过设置哑变量进行回归分析。以上分析均采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组炎症指标比较 见表2。痛风急性期组的CRP、ESR、NLRP3、IL-1β均明显高于缓解期组（P＜0.01）。

表2 两组痛风患者炎症指标比较（±s）

表2 两组痛风患者炎症指标比较（±s）

与缓解期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下

组 别n CRP（mg/L）ESR（mm/h）NLRP3（ng/mL）IL-1β（pg/mL）急性组缓解组80 40 66.43±20.07△△6.40±4.26 87.28±19.04△△12.98±4.56 10.34±3.03△△3.21±1.06 42.83±13.74△△23.6±4.2

2.2 痛风急性期及缓解期的舌象分布情况比较 见表3～表5。缓解期组淡白舌、白苔的出现率高于急性期组，急性期组红舌、黄苔、腻苔和滑苔的出现率高于缓解期组（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 两组痛风患者舌色、舌形出现率比较［n（%）］

表4 痛风急性期与缓解期苔色、苔质出现率比较［n（%）］

表5 痛风急性期与缓解期舌体瘀斑、舌下络脉出现率比较［n（%）］

2.3 Logistic回归分析影响痛风急性发作的舌象因素 见表6，表7。本研究120例痛风患者分为痛风急性期和慢性期，以是否为痛风急性期为因变量（0=痛风缓解期，1=痛风急性期），8个舌象特征为自变量（赋值情况见表6）建立二分类Logistic回归模型，分析影响痛风急性发作的舌象因素。自变量为多分类变量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐腻苔、润滑燥苔等），通过设置哑变量的方式进行分析。采用Forward LR法进行变量筛选，共有3个变量纳入模型（见表7）。多因素Logistic回归分析结果显示：瘦舌是痛风急性发作的负相关影响因素，黄苔、腐腻苔、胖舌均是痛风急性发作的正相关影响因素。根据OR值的大小可示，出现黄苔时痛风急性发作的概率是白苔的117.047倍；腻苔和腐苔时痛风急性发作的概率分别是正常舌苔时的7.720和4.968倍；胖舌时痛风发生的概率是正常舌的2.618倍。

表6 Logistic回归分析各急性期舌象资料赋值情况

表7 Logistic回归分析结果

2.4 急性期舌象因素与炎症指标的相关性 见表8。参照《舌象量化评分表》对各舌象因素进行量化积分。痛风急性期主要的舌象特征如红舌、黄苔、腻苔与血沉、hs-CRP及痛风炎症机制中关键的炎症因子NLRP3炎症体、IL-1β具有相关性（见表6）。红舌定量积分与ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β均呈正相关性，Spearman相关系数分别为0.293、0.282、0.439、0.337；黄苔定量积分与ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β呈正相关，相关系数分别为0.256、0.294、0.673、0.569，差异有统计学意义（P＜0.05）；腻苔定量积分与ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β均呈正相关性，Spearman相关系数分别为0.295、0.354、0.487、0.447；差异有统计学意义（P＜0.05）。

表8 痛风急性期患者各舌象定量积分与各指标的相关性（r）

3讨 论

舌诊是中医理论指导下的一种独特的诊断方法，是中医诊断学“见微知著”的具体体现，是辨证论治的重要依据。舌象是指舌质与舌苔的外部形象，能够灵敏地反映脏腑功能状态，犹如内脏的一面镜子。其中舌质为脏腑气血所荣，可反应脏腑的寒热虚实、气血津液的盛衰，即个体的体质，痛风患者无论急性期还是缓解期，均以红舌、胖嫩舌为主，反映出该病湿热的疾病本质。

苔乃胃气熏蒸。“视舌苔，可察六淫之浅深”。邪正相扰，每易传聚成苔或产生舌苔变化。体质要素相对稳定，而舌苔较舌质更灵敏多变，反映机体短期的病邪性质、深浅，同时动态观察舌苔的改变有助于推测病势的进退，笔者临床观察发现舌象变化常先于关节症状出现，可用于痛风急性发作的预报。痛风急性发作期邪热偏亢，内由食甘酒热，共化痰热湿浊，灼伤舌面脉络，热邪熏蒸而见黄苔；阳气被遏，无以运化，外加热邪煎灼，而见痰浊停积，胃气熏蒸水谷浊气上于舌面，而成腻苔，本研究显示黄苔时痛风急性发作的概率是白苔时的117.047倍，腻苔痛风急性发生率是正常舌苔的4.766倍。且黄苔、腻苔的程度与痛风炎症通路中关键的炎症因子NLRP3炎症体、IL-1β水平呈正相关。即当黄苔苔色愈黄，由浅黄、鲜明橘黄，甚至深老赭黄程度愈重时，或腻苔的厚腻混浊程度越甚时，痛风炎症活动度越高。《素问·四气调神大论》曰“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。所谓治未病，笔者认为也包括疾病的间歇及缓解期，我们可通过舌象特征见微知著，探知机体邪气的盛衰及性质，气血津液偏颇的体质状态，及时发挥中医优势进行健康干预，愈防于治。

舌象是舌部微生态的表现，舌部微生态与胃肠道微生态密切相关。中医学的整体观与微生态学的观点极为相似，“舌为脾胃之外候，苔乃胃气之所熏蒸”，精辟地概括了舌象与脾胃、胃肠道的密切关系。近年来，随着高通量测序技术以及人类肠道菌群宏基因组学的发展，肠道微生态对代谢性疾病的影响已得到广泛证实，且与人体免疫以及炎症密切相关［12-14］。最近临床研究显示痛风患者的肠道菌群结构与健康对照人群相存在显著差异［15-16］。舌象及舌部微生态有望成为观察人体微生态的窗口。进一步深入研究微生态与痛风炎症的关系，将有助于阐明痛风炎症机制，为痛风防治提供新思路。

同时本研究存在一定局限性，仅纳入了120例患者，样本量较小，未采用客观化的现代舌诊分析技术，对舌象判读存在主观性，且患者的炎症程度个体差异较大，可能受合并症等多因素影响。后续拟扩大样本量，采用前瞻性自身前后对照试验，并进一步探讨痛风炎症机制与舌苔及肠道微生态的关系。