基于文献挖掘的针灸治疗输尿管结石用穴规律探讨*

王定国 张明强 郭太品 王立春 蔡阳恺 秦国政

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；3.云南中医药大学第一附属医院，云南省中医医院，云南 昆明 650021）

输尿管结石属泌尿系结石中发病率较高的疾病之一，根据结石发生部位分为肾、输尿管、膀胱和尿道结石［1］。输尿管结石好发于中年阶段，男性较女性患病率相对较高；其主要临床表现有腰部疼痛，疼痛多呈持续性或间歇性，可见血尿伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿流中断、恶心、呕吐等。近年来据流行病学调查显示［2］，输尿管结石发病率呈逐年上升的趋势，其发病率为1.0%～5.0%，南方地区的发病率为4%～5%，北方为1%～2%。该病对患者及社会造成巨大经济负担［3］；50%～60%的患者在门诊或住院结石微创治疗后，10年之内会再次复发［4］；故越来越多的患者寻求针灸保守治疗。针灸治疗输尿管结石具有较好的临床疗效，目前未有针灸治疗输尿管结石的用穴规律研究报道，本研究可为临床实践及科研提供一定的用穴指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选择 1）纳入标准：文献发表年限为1979年

1月1日至2017年9月28日；研究类型为针灸治疗输尿管结石的RCT文献；临床干预措施为包括中医或中西医综合疗法的针灸疗法；在期刊发表上为汉语类文献；硕士及博士研究生论文。2）排除标准：重复检出和重复发表的文献；无对照试验、经验总结、个案报道文献；外文文献及英文版文献；动物实验研究文献；以文摘、综述、新闻报道为主文献；会议论文；与输尿管结石无关、非针灸治疗为主的文献。

1.2 检索策略 1）数据库：包括中国知网（CNKI，1979年1月1日至2017年9月28日），维普资讯（VIP，1990年至2017年），中国生物文献数据库（CBM，1990年至2017年）及万方数据库（1989年至2017年）。2）检索式：题名或主题词（输尿管结石、膀胱结石、肾结石、尿路结石、尿道结石、上尿路结石、石淋）+题名或主题词（针灸、穴位、针刺、经络、腧穴、艾灸、火罐、放血、穴位注射、穴位埋线、火针、电针、耳针）。3）检索导航范围：医药卫生全部期刊。4）原文获取方法：对上述电子期刊全文数据库进行检索。

1.3 统计学处理 1）数据库建立：采用Excel2007建立输尿管结石针灸治疗处方的主穴数据库，并进行描述性分析。2）数据挖掘方法：运用Weka3.8数据挖掘软件对针灸治疗输尿管结石穴位进行关联规则分析，利用UCINET及NetDraw对穴位进行可视化中心度分析图绘制。

2结果

2.1 检索结果和分析 见图1。根据上述检索策略，初步检索的相关文献共有1 230篇，进行文献筛查，最后纳入33篇并分析穴位频次分布、经脉选用频次分布、特定穴运用频次分布及穴位分部频次分布等。

图1 文献检索流程图

2.2 描述性分析结果 1）穴位频次分布分析：见表1。对33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方的主穴进行频次和频率分析，共涉及40个穴位（含经外奇穴1个），总频次为117次。将穴位使用频率按降序排列。由表1可见，排名前5的穴位分别是：肾俞、阿是穴、三阴交、足三里、膀胱俞。2）经脉频次分布分析：见表2。排除33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方中的阿是穴、耳穴、经外奇穴，针灸治疗输尿管结石涉及10条经脉，包括任、督二脉及除去手太阳小肠经、手少阳三焦经、手太阴肺经、手少阴心经的其余8条正经；涉及34个穴位，总频次为99次。其中，同名经的穴位使用频率由高到低依次为：太阳经41.42%、阳明经19.19%、太阴经14.14%、任脉11.11%、少阴经6.06%、厥阴经4.04%、督脉2.02%、少阳经2.02%。3）特定穴运用频次分布分析：见表3。33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方中特定穴的运用涉及24个穴位，总频次为76次。由表3显示，背俞穴使用频率最高，占40.80%；其中，穴位频次排名前6的特定穴分别为肾俞、足三里、膀胱俞、三焦俞、委中、关元。4）穴位分部频次分布分析：见表4。33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方中按穴位分部分析，针灸治疗输尿管结石主要选取下肢部（占41.35%）和背部（33.65%）的穴位。

表1 针灸治疗输尿管结石穴位频次分布表

2.3 关联规则分析结果 关联规则挖掘的目的是找出强规则，其需明确的参数是支持度（Support）、置信度（Confidence）和提升度（Lift）。支持度主要是测量关联的普遍性；置信度主要是测量精确度（可信度）；提升度主要是用于度量规则是否可用的指标。1）运用Weka 3.8数据挖掘软件对输尿管结石进行关联规则分析：本研究选择以置信度≥80%、提取提升度＞1和前项数为1或2项进行关联规则分析，支持度是包含前项A的记录与总记录的比值；置信度是包含前项A也包含后项B的记录数与所有含A的记录数的比值；提升度是包含前项A也包含后项B的记录数与所有含B的记录数的比值；If A then B，则他的支持度为：S=p（A）/p（总）；置信度为：C=p（A and B）/p（A）；提升度为：L=p（A and B）/p（B）。结果见表5，其中穴位相关性排名前两位的分别是肾俞-膀胱俞（占27.27%）、肾俞-中极（占18.18%）。2）利用UCINET及NetDraw进行可视化中心度图绘制：见图2。图中穴位的显示度（即方形大小）和结点大小正相关，相关性用连线表示。网络图中方形的大小代表穴位在文献中出现的频次，方形越大，则该穴位在文献中出现的频次越高；连线越多，代表该穴位组合与本病的关联程度越高。其中肾俞与他穴相关性连线为9条；三阴交与他穴相关性连线为8条。

表2 针灸治疗输尿管结石经脉选用频次分布表

表3 针灸治疗输尿管结石特定穴运用频次表

表4 针灸治疗输尿管结石穴位分部频次分析表

表5 输尿管结石高频主穴关联规则分析表（前10项）

图2 针灸治疗输尿管结石穴位相关性应用情况

3讨 论

本研究因泌尿系结石所含括的概念较多且较模糊，为避免文献检索所造成的误差，遂先将泌尿系结石中所包含的输尿管结石、膀胱结石、肾结石、尿道结石的相关文献进行了全面检索，再从检索结果中筛选出符合纳入标准的针灸治疗输尿管结石的RCT文献进行分析。本研究对33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方进行了较为深入的挖掘分析，将文献处方中的穴位频次分布、经脉选用频次分布、特定穴运用频次分布及穴位分部频次分等特征因素进行分析总结，并发现了针灸穴位特征与其治疗输尿管结石存在一定的关联规律。

输尿管结石属于中医学“石淋”“沙淋”“血淋”等范畴，《诸病源候论》云“肾主水，水结则化石，故肾客砂石”“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”；《中藏经》曰“虚伤气，邪热渐强，结聚而成砂石，又如水煮盐，火太水少，盐渐成石之类”，其发病部位在肾与膀胱，其病因病机为肾主水、司二便，与膀胱相表里，肾气虚则膀胱气化不利，湿浊停聚，蕴而化热，湿热蕴久，煎熬尿液，遂成砂石。结石阻塞尿路，气机紊乱，气滞不通，故腰部绞痛，甚至随冲气上逆而恶心呕吐；热伤血络，血溢脉外，下走阴窍则见血尿；湿热相合，下注膀胱，膀胱气化失司，水道不利，故出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状［5］。故治疗上多以补肾祛湿、理气活血、止痛排石为主。合理的选穴是提高疗效的重要因素之一，诸穴合用以期达到最佳疗效。

本研究结果示，肾俞、阿是穴、三阴交、足三里、膀胱俞是针灸治疗输尿管结石使用频次排前5的穴位。肾俞、膀胱俞皆为背俞穴，有主水补肾、通络排石之功效。肾俞穴为肾之精气深聚于腰背部的所在部位［6-7］，位于第2腰椎棘突下旁开1.5寸处，深层有第2、3腰神经后支，膀胱俞传入神经元为T12～S5神经节段［8］，故两者皆可对输尿管结石外排起作用。有研究显示［9-13］，肾俞、膀胱俞可促进局部血液循环、缓解平滑肌及括约肌痉挛，促使结石下移并排出体外，且亦有镇痛效果。三阴交属足太阴脾经，位于内踝高点上3寸，为肝脾肾三阴经交会穴，是少腹及输尿管疾患之要穴，具有利湿通淋、沟通经络、交通三阴、调畅全身气机之功效。研究表明三阴交可治输尿管结石引起的小便不利，有增加尿量以促进结石排出的作用［14-20］。所谓“不通则痛”，输尿管结石引起的疼痛点以针刺阿是穴，可通经活络、畅行气血而止痛，兴奋平滑肌以利排石，故穴位刺激治疗输尿管结石所致的疼痛有较好疗效［21-23］。足三里属足阳明胃经，胃之下合穴，位于犊鼻穴（外膝眼）下3寸，胫骨前嵴外一横指处，具有调和气血、疏通经络、清热解毒、活血化瘀等作用，为是治疗腹痛的要穴，且有“肚腹三里留”之名训；其还可调整或改善机体机能与疾病组织的病理状态，通过经络传感达到有效抑制输尿管平滑肌痉挛，快速止痛及扩张输尿管促进结石排出的目的［24-25］。上述穴位合用治疗输尿管结石，体现“经脉所过，主治所及”之理。

在特定穴方面，背俞穴运用最多，背俞穴与脏腑密切相关，且背部区域是脊神经所在之处，有相应脊神经后支平行伴行，针刺相应背俞穴可起到脊神经对相应内脏及肌肉调节［26］；经过穴位分部频次分布发现，针灸治疗输尿管结石，主要选取下肢部和背部的穴位，体现局部取穴与远端取穴相结合的思想。

针对输尿管结石采用关联规则分析对临床选穴配穴具有实际指导作用。由表5可知，针灸治疗输尿管结石中相关性最高的是肾俞-膀胱俞（支持度27.27%），其次为肾俞-中极（支持度18.18%）。因肾脏受T10～12神经支配［27-29］，肾俞为肾之背俞，属足太阳膀胱经，位于肾脏表面；膀胱俞同属足太阳膀胱经，主治肾、膀胱疾病，两者配合可治小便不利；输尿管上段、下端分别受肾神经丛T10～L2以下、骶神经丛L4～S3的支配，同时针刺肾俞及膀胱俞，能反射性解除输尿管平滑肌痉挛，使结石解除嵌顿而排出体外。中极为足太阳膀胱经之募穴，属任脉，可振奋任脉之经气，肾俞配中极属俞募配合；同时针刺肾俞、中极可缓解平滑肌，使结石从肾脏经输尿管-尿道排出。

由图2可知，针灸治疗输尿管结石是以肾俞、三阴交为中心搭配，其中肾俞与其他穴位相关性连线有9条；三阴交与其他穴位相关性连线有8条；连线越多，代表该穴位组合与本病的关联程度越高。

本研究结果可为针灸临床和科研提供新的选穴处方提供一定的思路和参考，但仍然存在不足之处，纳入文献辨证论治较少，故未进行辨证分析；国外研究文献较少，故仅纳入国内的临床文献；本研究可为针灸科及泌尿外科临床医师提供治疗思路，并为高质量RCT临床研究方案设计提供一定参考。