升降理肺汤治疗脓毒症相关性急性呼吸窘迫综合征的临床研究*

李国臣 田正云 张飞虎 郝 浩 孔 立△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和（或）肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而备受关注。ARDS病因繁多，流行病学研究发现，脓毒症是诱发ARDS的首要原因，其病死率也明显高于非脓毒症所致的ARDS［1-3］。近来研究发现这多与脓毒症时内毒素的大量释放和失控的炎症反应等相关，在早期液体复苏也会增加患者血管外水肿，进而导致ARDS发生［4-5］。目前治疗原发病及纠正呼吸窘迫症状是其主要治疗原则，机械通气是目前其不可替代主要治疗方法［6］。目前临床一线将中医中药用于治疗脓毒症ARDS，中西医优势互补，取得了良好的疗效，成为防治脓毒症ARDS的优势途径。本研究旨在观察升降理肺汤治疗脓毒症相关性ARDS的临床疗效，并探讨其作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布的“第3次脓毒症和脓毒症休克国家共识”中脓毒症诊断标准［7］；符合2012年“柏林定义”的ARDS诊断标准［8］；患者及家属知情同意并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。2）排除标准：合并终末期肝、肾等脏器功能衰竭者；有骨髓或肺移植史、恶性肿瘤或其他免疫性疾病者；对治疗药物有过敏史者，或高度过敏体质者；妊娠期或哺乳期妇女；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≤7分者；临床医师认为无法接受有创性支持治疗者。3）脱落与中止治疗标准：治疗期间发生与治疗药物无关的新的病情变化，不宜继续治疗者；治疗期间因各种原因无法再继续治疗者；试验各数据可信度有怀疑者；发现治疗方案中有不允许合用的药物者。

1.2 临床资料 选取2017年6月至2018年6月笔者所在医院收治的脓毒症并发ARDS患者60例，按随机数字表法将其分为治疗组与对照组各30例。治疗组男性14例，女性16例；年龄46～88岁，平均（75.33±10.25）岁；急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHⅡ）评分（19.2±4.89）分。对照组男性13例，女性17例；年龄43～88岁，平均（74.13±11.79）岁；APACHⅡ评分（18.6±5.78）分。两组性别、年龄、感染情况等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组根据病情参考2015年中华医学会《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》［9］和2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布的“第3次脓毒症和脓毒症休克国家共识”［7］，给予机械通气（PB840呼吸机）、合理应用抗菌药物、肠内及肠外营养、胃肠动力药物及镇静药物等西医常规治疗，治疗周期为7 d。治疗组在西医常规治疗的基础上加用升降理肺汤：麻黄6 g，杏仁9 g，大黄6 g，姜黄12 g，僵蚕9 g，蝉蜕9 g。由山东中医药大学附属医院煎药室煎制，病例入选后24 h以内开始给药，每日1剂，分2次由胃管注入，治疗周期为7 d。

1.4 观察指标 1）血气分析指标：观察两组患者治疗前后动脉血气分析变化动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），计算氧合指数（PaO2/FiO2）。治疗前后分别用动脉采血针采集两组患者桡动脉动脉血，使用罗氏cobas b123床旁血气分析仪进行血气分析，检测 PaO2、PaCO2，计算 PaO2/FiO2。2）两组患者机械通气时间、ICU住院天数。观察并记录两组不良反应。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以比及率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗前后血气分析指标的比较 见表1。两组治疗后PaO2、PaCO2、氧合指数与治疗前比较均改善（均P＜0.05）；且治疗组各指标疗效均优于对照组（均P＜0.01）。

表1 两组治疗前后血气分析指标比较（±s）

表1 两组治疗前后血气分析指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

组别时间PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）PaO2/PaCO2治疗组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗后治疗前治疗后56.36±3.58 97.78±4.45*△57.79±3.04 85.38±2.32*54.10±1.34 39.64±1.04*△53.67±1.15 42.99±0.85*135.69±6.17 252.09±13.29*△137.98±5.68 216.41±8.66*

2.2 两组机械通气时间和ICU住院时间比较 见表2。治疗组患者机械通气时间和ICU住院时间均短于对照组（均P＜0.01）。

表2 两组机械通气时间比较（d，±s）

表2 两组机械通气时间比较（d，±s）

与对照组比较，△△P＜0.01

组别治疗组对照组n 30 30机械通气时间5.30±1.91△△6.76±2.73 ICU住院时间11.60±3.30△△13.43±3.98

2.3 不良反应 治疗过程中两组均未出现相关的不良反应。

3讨论

ARDS在中医学中并无相应的病名，但与“卒上气”“暴喘”“卒喘”“忽作喘”“气急喘”等病证表现相近［10］。本文通信作者孔立教授从中医“气机升降”理论出发，认为脓毒症相关性ARDS其基本病机为邪毒犯肺、肺失宣降、气机失调、肺气逆乱。邪毒袭肺，损伤肺气，肺失其正常宣发肃降功能，肺气不降而上逆，故可见喘息、气促，鼻翼煽动等表现。肺受外邪侵袭，肺失去主气的功能，不能正常进行呼吸及气体交换，体内的浊气不能外排，清气不能入体内，从而使宗气无源生化，使肺失其助心行血功能，无法贯心脉协助心脏推动血液运行，则会出现机体的缺血缺氧。同时血不利则为水，肺又主行水，肺气机逆乱，宣降功能失调，津液不能布散全身，停留胸中，聚液成痰，发为痰饮，则见肺水肿，从而进一步阻塞气机，影响气机升降。在治疗上应当平喘、调气、解毒为基本治法。

升降理肺汤是孔立教授临床治疗脓毒症相关性ARDS经典方，临床疗效显著。该方由古方升降散加炙麻黄和杏仁组成，全方可宣肺平喘、调畅气机、解毒逐秽。麻黄为肺经专药，被历代医家称为“治喘圣药”，可发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。杏仁归大肠经，苦泄降气、肃肺平喘，配伍麻黄使宣降有度，治节有常。僵蚕辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火、祛风除湿、清热解郁。蝉蜕，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表、宣毒透达。二药皆升浮宣透，故可透达郁热，清阳得升，浊阴自降。姜黄行气散郁活血，气机畅达，热乃透发。大黄苦寒降泻，清热降火，通腑逐瘀，上下通行，推陈致新，同时又肺肠同治，腑气畅通肺气得以宣降。升降散始见于明代，后被清代医家杨栗山收入于《伤寒瘟疫条辨》，主治温病表里三焦大热。方含僵蚕、蝉蜕、姜黄，大黄4药，其方简而精妙，结构严谨、相辅相成、配伍奇妙，其寒温并用、升降兼使、解毒逐秽、活血化瘀并举。现代研究发现，升降散具有抗感染、退热、抑制炎症反应等作用［11-12］。动物实验证实，升降散具有抑制脓毒症小鼠炎症细胞因子和调节脓毒症小鼠炎性细胞转录因子的作用［13-14］。同时药理学研究发现：麻黄所含麻黄碱，可以兴奋支气管平滑肌β受体和支气管黏膜血管平滑肌α受体，松弛支气管平滑肌，收缩血管，降低血管壁通透性［15］。杏仁中的杏仁苷有镇咳平喘及免疫调节作用［16］。大黄中的大黄素具有抑制ALI炎症反应、调节其肺水代谢及抗氧化等作用［17-18］。同时大黄还可以保护肠道，减少脓毒症时肠道细菌及毒素移位，降低MODS的发生率［19］，这也与中医的肺肠同治理论相符。僵蚕对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等有一定抑制作用而且还具有降低炎症反应减轻哮喘作用［20］；蝉蜕有解热、抗过敏作用［21］；姜黄有抗炎、抗血凝和抑制血小板聚集的作用［22］。

本研究结果表明，升降理肺汤可明显缩短脓毒症ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，在改善患者PaO2、PaCO2、氧合指数方面，其效果优于单纯西医常规治疗。结果提示升降理肺汤可改善脓毒症ARDS患者肺功能和临床症状，从而缓解病情，改善预后，且安全性良好。然脓毒症相关性ARDS为急危重症，其病情演变与多种因素有关，影响机制十分复杂，升降理肺汤治疗脓毒症相关性ARDS的分子生物学和免疫学机制尚不明确，还有待进一步研究。