补阳还五汤合茵陈蒿汤加减联合西药治疗老年带状疱疹（气虚血瘀夹湿证）的临床观察

许光仓 章 纬 张栋梁

（1.南京中医药大学镇江附属医院，江苏省镇江市中医院，江苏 镇江 212003；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

带状疱疹（HZ）是由潜伏在神经节的水痘-带状疱疹病毒（VZV）经再激活引起的一种皮肤性疾病，与水痘呈散在分布的水疱有所不同，其主要临床特征以群聚小水疱沿神经走向单侧分布，多伴有明显的后遗神经痛（PHN）［1］。带状疱疹好发于中老年人，年发病率约3%～5%，且随年龄的增加，其发病率、住院率以及死亡率均随之升高［2-3］。老年人由于其机体技能衰退，自身免疫力及抵抗力均下降，新陈代谢慢，更易诱发HZ和留下PHN。HZ属中医学“缠腰火丹”“蛇串疮”“蜘蛛疮”等范畴，有中医学者认为本病多因正气虚弱和感染湿热邪毒而致病，二者相互为因，正虚乃发病之基础，湿热邪毒乃发病之关键［4-5］。本研究对补阳还五汤合茵陈蒿汤加减联合西药治疗老年HZ的临床疗效进行研究，并对患者治疗后的生活质量进行评价。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《中国临床皮肤病学》［6］中带状疱疹的西医诊断标准；符合《蛇串疮中医诊疗指南（2014年修订版）》中的中医诊断标准［7］，经中医辨证为气虚血瘀夹湿证；年龄≥60周岁；初诊患者；老年患者及其家属均知情同意，并由笔者所在医院医学伦理委员会批准实施。2）排除标准：合并有恶性肿瘤或有其他免疫缺陷疾病者；合并有严重心脑、肝肾、造血及代谢系统等功能障碍者；对治疗所用的药物过敏者；有精神疾病或依从性较差者。

1.2 临床资料 选取2016年8月至2018年6月镇江市中医院收治的老年HZ（气虚血瘀夹湿证）患者180例，按随机数字表法分为对照组和联用组各90例。对照组男性53例，女性37例；平均年龄（65.64±4.78）岁；平均病程（8.41±1.64）d；平均BMI（23.47±3.18）kg/m2；胸背部32例，四肢12例，腰腹部40例，头面部6例。联用组男性56例，女性34例；平均年龄（66.10±5.13）岁；平均病程（8.28±1.75）d；平均BMI（23.25±3.56）kg/m2；胸背部29例，四肢13例，腰腹部39例，头面部9例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者采用盐酸伐昔洛韦片（丽珠集团丽珠制药厂生产，国药准字H10960079，0.3 g/片）口服，每次1片，每天2次，早晚饭前空腹服用；维生素B1注射液（石药集团欧意药业有限公司生产，国药准字H13021007，规格2 mL∶0.1 g）0.1 g肌注，每日1次；加巴喷丁胶囊（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20051068，0.3 g/粒）口服，首天一次性服用1粒，而后可根据缓解疼痛需要适当增加剂量。联用组在对照组治疗基础上采用补阳还五汤合茵陈蒿汤加减：生黄芪80 g，当归尾、茵陈各12 g，赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙各10 g，栀子、大黄各9 g。随证加减：疼痛剧烈者，加全蝎、蜈蚣、延胡索各6 g；气虚明显者，加重生黄芪至100 g；瘙痒严重者，加蝉蜕、白鲜皮各8 g；夜寐不安者，加酸枣仁、牡蛎各6 g。部位加减：发于头面者，加白芷15 g；发于胸腹者，加木香、香附各10 g；发于上肢者，加羌活10 g；发于下肢者，加牛膝、黄柏各10 g。每剂加水1 L煎煮至300 mL，每次100 mL，每天3次。两组患者均连续治疗2周。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前后的中医证候（气短懒言、神疲乏力、刺痛拒按、脉络瘀血、脘腹胀满及舌体瘀斑）评分和临床皮损程度（皮疹面积、红斑、烧灼疼痛、瘙痒）评分，以无、轻、中、重度分别计0、2、4、6分［8］。采用简化McGill疼痛量表（SF-MPQ）和五指疼痛评估法（FFPSM）对老年HZ患者疼痛情况进行评估。SF-MPQ由疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟量表（VAS）评分和现在疼痛状况（PPI）组成，PRI以疼痛总分（PRI T）计（共11项，每项0～3分），VAS在0～10分，PPI在0～5分［9］。FFPSM以手指代表疼痛分数和语言描述，大拇指为5分，表示无法忍受的剧痛，小拇指为1分，表示可忍受或忽略的轻微疼痛，其余食指、中指和无名指分别为4分、3分及2分［10］。比较两组患者治疗后的止疱时间、皮损结痂好转时间、疼痛缓解时间及脱痂时间等差异。比较两组患者治疗前后的T淋巴细胞亚群中CD3+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞及CD4+/CD8+比值的差异。采用酶联免疫吸附法测定两组患者治疗前后的血清相关因子白介素-12（IL-12）、白介素-21（IL-21）、白介素-26（IL-26）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）及降钙素基因相关肽（CGRP）的结果，并对两组组间差异进行比较。记录两组患者治疗期间的不良反应发生情况及治疗结束3个月后随访的PHN发生情况。

1.5 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》［11］拟定。治愈：皮疹消退，阳性体征消失，无后遗神经痛。显效：皮疹消退≥70%，疼痛显著减轻。有效：皮疹消退≥30%，＜70%，疼痛减轻。无效：皮疹消退＜30%甚至加重，疼痛未减轻。显效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%；总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以比及率表示，采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结 果

2.1 两组治疗前后中医证候评分比较 见表1。两组治疗后的中医证候评分均低于治疗前（均P＜0.05）；且联用组治疗后中医证候评分均低于对照组（均P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后临床皮损程度评分比较 见表2。两组治疗后的皮损程度评分均低于治疗前（均P＜0.05），且联用组治疗后的皮损程度评分均低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

组别联用组（n=90）对照组（n=90）舌体瘀斑4.23±1.49 0.85±0.32*△4.19±1.58 1.37±0.44*时间治疗前治疗后治疗前治疗后气短懒言4.27±1.39 0.85±0.53*△4.24±1.45 1.62±0.67*神疲乏力4.15±1.43 0.82±0.57*△4.07±1.58 1.35±0.64*刺痛拒按3.97±1.42 0.90±0.36*△3.88±1.35 1.42±0.51*脉络瘀血4.08±1.55 0.65±0.36*△4.13±1.64 1.28±0.47*脘腹胀满4.14±1.52 0.76±0.43*△4.05±1.59 1.48±0.56*

表2 两组治疗前后临床皮损程度评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后临床皮损程度评分比较（分，±s）

组别联用组（n=90）对照组（n=90）时间治疗前治疗后治疗前治疗后皮疹面积4.39±1.40 0.82±0.35*△4.27±1.34 1.75±0.62*红斑4.54±1.52 0.91±0.38*△4.42±1.49 1.87±0.53*烧灼疼痛4.23±1.40 0.75±0.29*△4.17±1.34 1.48±0.53*瘙痒3.98±1.39 0.64±0.41*△4.03±1.55 1.58±0.37*

2.3 两组治疗前后疼痛评分比较 见表3。两组治疗后的SF-MPQ评分（PRI T、PPI、VAS）和FFPSM评分均低于治疗前（P＜0.05），且联用组治疗后的SF-MPQ评分（PRI T、PPI、VAS）和FFPSM评分均低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后疼痛评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后疼痛评分比较（分，±s）

组别联用组（n=90）对照组（n=90）时间治疗前治疗后治疗前治疗后SF-MPQ评分PRI T 12.05±2.68 4.71±1.29*△11.83±2.74 6.57±1.53*PPI 3.42±0.57 1.09±0.44*△3.25±0.68 1.70±0.59*VAS 6.41±1.48 2.51±0.57*△6.35±1.52 3.27±0.94*FFPSM评分4.04±0.95 1.81±0.76*△3.93±1.16 2.67±1.24*

2.4 两组治疗后症状改善时间比较 见表4。联用组治疗后的止疱、皮损结痂好转、疼痛缓解及脱痂等时间均低于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗后症状改善时间比较（d，±s）

表4 两组治疗后症状改善时间比较（d，±s）

与对照组比较，△P＜0.05

组别联用组对照组n 90 90止疱时间3.05±1.29△4.71±1.75皮损结痂3.56±1.13△5.62±1.47疼痛缓解4.36±2.14 7.15±3.07脱痂时间10.57±3.32 13.68±3.63

2.5 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较 见表5。两组治疗后的CD3+细胞、CD4+细胞及CD4+/CD8+比值均升高，CD8+细胞则降低（P＜0.05）；且联用组治疗后的CD3+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞及CD4+/CD8+比值改善程度均优于对照组（均P＜0.05）。

2.6 两组治疗前后血清相关因子比较 见表6。两组治疗后血清相关因子IL-12、IL-21、IL-26、ICAM-1及CGRP检测结果与治疗前比较均改善（均P＜0.05）；且联用组治疗后的上述血清相关因子检测水平均低于对照组（均P＜0.05）。

表5 两组治疗前后淋巴细胞亚群结果比较（±s）

表5 两组治疗前后淋巴细胞亚群结果比较（±s）

组别联用组（n=90）对照组（n=90）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+（%）54.27±5.28 66.68±6.01*△53.82±5.64 59.46±5.73*CD4+（%）32.65±4.76 39.11±4.53*△32.72±4.36 36.30±4.85*CD8+（%）29.72±3.65 24.31±2.52*△29.54±3.81 26.97±3.14*CD4+/CD8+1.12±0.45 1.57±0.41*△1.13±0.36 1.34±0.47*

表6 两组治疗前后血清相关因子水平比较（±s）

表6 两组治疗前后血清相关因子水平比较（±s）

组别联用组（n=90）对照组（n=90）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-12（pg/mL）80.52±19.53 15.64±7.47*△78.26±17.38 24.91±10.62*IL-21（pg/mL）593.82±58.47 72.45±18.39*△587.49±65.28 136.10±27.45*IL-26（pg/mL）15.05±2.54 9.26±0.71*△14.83±2.61 10.74±1.23*ICAM-1（ng/mL）133.14±22.39 46.35±7.86*△132.68±21.53 83.72±13.26*CGRP（IU/mL）253.95±70.33 57.34±26.19*△257.64±68.78 106.81±39.42*

2.7 两组临床疗效比较 见表7。联用组总显效率和总有效率均高于对照组（均P＜0.05）。

表7 两组临床疗效比较（n）

2.8 两组不良反应及随访PHN发生情况比较 见表8。两组不良反应发生率差别不大（P＞0.05）。治疗结束后3个月随访，联用组的PHN发生率低于对照组（P＜0.05）。

表8 两组不良反应及随访PHN发生情况比较（n）

3讨论

老年HZ患者一般病程较长，神经疼痛明显，易引起失眠、焦虑、抑郁等，且治疗后PHN的发生率极高，给老人的正常生活带来了严重的困扰。临床多以抗病毒、止痛、营养神经及缩短病程等对症干预为主，但远期疗效欠佳，特别是在提升患者的自身免疫能力以及预防PHN的发生等方面尤显不足［12］。

老年患者多为正气亏虚，免疫力低下，气行则血行，气止则血止，气血不足，循行不畅，耗气伤津使气血更虚，因虚而致瘀，血脉瘀阻，疼痛剧烈，而湿热毒邪复亲机体，流溢于经络肌表，正不胜邪，加重此症。全国名老中医冯宪章教授认为本病属于本虚标实之证，“虚、瘀、湿、热、毒”五字可概括为本病的病因病机［13］。全国名老中医刘复兴教授认为带状疱疹在发病过程中以“气血不畅”为主病机，虚实夹杂为主，故行气活血之法必须贯穿始终；治疗时需注意“扶正”与“祛邪”并重，标本兼治，求本为要［14］。故益气活血、通络止痛、祛湿邪乃此证治疗之关键。

补阳还五汤出自《医林改错》，为经典名方，具有补气、益血、通络之功效，主治气虚血瘀、脉络瘀阻之中风后遗，丁凡等通过网络分析法挖掘到COX-2和PPAR-γ2个靶点可能是参与气虚血瘀型病症的重要靶点［15］。茵陈蒿汤出自张仲景《伤寒论》，具有清热、利湿之功效。本研究将补阳还五汤合茵陈蒿汤加减，处方主要由黄芪（生）、当归尾、茵陈蒿、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙、栀子、大黄等10味药组成，其余随证或发病位加减。方中重用黄芪（生），甘、微温，具有补中益气，固表升阳之效，令气旺血行，瘀祛络通，使瘀消而不伤正，为君药；当归尾活血兼养血，化瘀而不伤血，茵陈蒿清热利湿，共为臣药；赤芍、川芎、红花、桃仁活血祛瘀，地龙行散走窜，活络通经，栀子、大黄利湿泄热，通利二便，祛除湿邪，共为佐药。诸药合用，扶正祛邪，标本兼治，共奏益气活血、通络止痛、祛除湿邪之功。

有研究报道［16］，免疫功能低下与带状疱疹的发生、发展密切相关，HZ患者血清中T细胞亚群的CD3+细胞、CD4+细胞显著降低、CD8+细胞显著升高。大量临床和药理研究证实［17］，黄芪具有提高细胞和体液免疫的功能，增加机体非特异性免疫的功能，且能恢复紊乱的免疫机能。另外，本研究中进一步对血清相关因子（IL-12、IL-21、IL-26、ICAM-1及CGRP）进行检测，以对研究结果进行确证。Zajkowska A等研究发现HZ患者血清中IL-12、IL-21会较健康对照组升高［18］，因此该指标对于临床疗效的诊断具有较好的参考价值。李蜜等研究发现HZ患者血清中IL-26与HZ相关性疼痛密切相关，可能参与HZ的发病机制［19］。张战胜等研究证实人体血清中CGRP和ICAM-1对于HZ的疗效评价具有良好的指导意义［20］。

综上所述，本研究结果提示补阳还五汤合茵陈蒿汤加减联合西药治疗老年HZ能显著提高临床疗效，显著改善患者中医证候和临床症状、调节T淋巴细胞亚群以及相关的血清因子水平，且安全性好，能有效降低PHN发生率。