中医理筋手法加中药外敷对急性踝关节扭伤患者静脉血SOD及MDA水平的影响*

姜仁建 蒲 萍 曹洪辉 雷 鸣 王美元

（重庆市中医院，重庆 400021）

急性踝关节扭伤占整个运动损伤的15.00%。踝关节扭伤发生后，患者主要表现为踝关节肿痛、活动受限［1-2］。千百年来，中医采用理筋手法、中药外敷等方法治疗本病，能促进扭伤后踝关节肿痛症状的改善，但治疗机制不明确，缺乏相关基础研究。笔者就此从患者的超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）方面做了初步探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《临床诊疗指南（疼痛学分册）》［3］；中医诊断标准结合常见症状拟定诊断标准。纳入标准：患者符合踝关节扭伤西医诊断标准；年龄16～65岁；受伤后时间不超过24 h；均经医院伦理委员会审核，且患者或家属签署知情同意书；能接受试验药物治疗。排除标准：有明显兼夹症或合并症者；病程超过24 h者；就诊前已行相应处理者（手法、口服及外用药物等）；存在骨折或肌肉、肌腱等软组织（踝关节周围韧带除外）完全断裂和（或）扭伤之踝关节处有伤口者；合并有心脑血管、肝、肾等重要组织器官严重原发疾病者；为过敏体质或对本药物已知成分过敏者；有精神病或为老年痴呆者；近1个月内参加过其他临床试验者；处于哺乳期或妊娠期者；患足有皮肤病变者。

1.2 临床资料 选取2017年10月至2018年10月在本院就诊的急性踝关节扭伤患者80例，按随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组男性30例，女性10例；年龄17～55岁，平均（22.60±2.8）岁，均为内翻型损伤。观察组男性28例，女性12例；年龄16～53岁，平均（24.50±2.28）岁，均为内翻型损伤。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予基础治疗，观察组采用中医理筋手法加中药外敷治疗：患者首次就诊时采用1次中医理筋手法治疗，2周内使用肿意膏外敷结合踝关节八字绷带固定，2周后使用活血膏外敷结合踝关节八字绷带固定，每天换药1次，共治疗4周。肿意膏（批文：渝药制字Z20051117）制备：天花粉250 g，黄柏30 g，大黄30 g，姜黄30 g，白芷30 g，苍术30 g，陈皮40 g，甘草 40 g，天南星 40 g，厚朴40 g，石膏 1 600 g（煅），冰片80 g。以上药物除石膏、冰片外研成细末，再将所有药物混合；将加热至120℃的凡士林1 000 g，菜油1 000 g浇入中药混合物，搅拌均匀，冷却，分装成盒，每盒40 g备用。活血膏（批文：渝药制字Z20051119）制备：轻粉40 g，红粉10 g，乳香面40 g，没药面 40 g，儿茶面 20 g，血竭面 40 g，血余 20 g，蛇蜕20 g，冰片10 g，将以上药物混合，加入120℃的蜂蜡（200 g）及香油（800 g）混合液，搅拌均匀，冷却，分装成盒，每盒40 g备用。以上两种中药膏药均由重庆市中医院制剂室统一制备，放冰箱保存备用。体位：患者取仰卧位，平躺于治疗床上，四肢并拢，身体纵轴与床沿平行，暴露患足；医师迎面站于患者足前床头。手法操作：首次就诊时，嘱患者仰卧于治疗床上，放松下肢，踝周酒精消毒；医师双手握住患足，先用单拇指揉法在以外踝尖为中心周围2 cm范围边缘顺时针轻揉5圈，每圈1 min，力度以患者耐受为度，然后改逆时针5圈，如此共10 min；最后用双拇指指腹从外踝尖开始沿腓骨方向向足跟单向推筋2 cm，每1推用时3 s，如此推5下，力度以患者耐受为度，不做踝关节旋转动作；此手法仅治疗1次。首次治疗完成后，患者躺治疗床上休息2 min，取以上肿意膏药外敷患处，绷带八字包扎固定，每日更换1次，首次治疗2周后改用活血膏。换药由课题组医师执行。对照组：全程仅接受石膏外固定治疗，治疗方法参考文献［4］，连续治疗4周。

1.4 观察指标 因损伤后对踝关节进行功能评价有加重损伤的可能，故早期主要对患者的疼痛、SOD及MDA水平进行观察。其中疼痛采用美国卫生国立院制定的视觉模拟量表（VAS）评分进行评价。观察时间点选择首诊时、首诊2 d后、7 d后、14 d后。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。组内比较，对照组首诊14 d后VAS评分较首诊日明显降低（P＜0.05），观察组首诊7 d后、14 d后VAS评分较首诊日明显降低（P＜0.05）；组间比较，观察组首诊7 d后VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

组别观察组对照组n 40 40首诊时7.35±1.66 7.40±1.62首诊2 d后7.08±1.31 7.52±1.40首诊7 d后3.22±1.44*△6.48±0.92首诊14 d后2.25±0.80*2.26±0.66*

2.2 两组治疗前后患者静脉血SOD水平比较 见表2。组内比较，对照组首诊14 d内SOD水平较首诊日无明显变化（P＞0.05），观察组首诊2 d后、7 d后SOD水平较首诊日明显增高（P＜0.05）；组间比较，观察组首诊2 d后、7 d后SOD水平明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后静脉血SOD水平比较（U/mg，±s）

表2 两组治疗前后静脉血SOD水平比较（U/mg，±s）

组别观察组对照组n 40 40首诊时45.28±1.60 46.20±1.52首诊2 d后66.72±1.09*△49.33±1.24首诊7 d后62.44±1.02*△46.25±1.90首诊14 d后46.92±1.40 44.50±1.36

2.3 两组治疗前后患者静脉血MDA水平比较 见表3。组内比较，对照组首诊14 d后静脉血MDA水平较首诊日明显减轻（P＜0.05），观察组首诊7 d后、14 d后静脉血MDA水平较首诊日明显减轻（P＜0.05）；组间比较，观察组首诊7 d后患者静脉血MDA水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后静脉血MDA水平比较（μmol/g，±s）

表3 两组治疗前后静脉血MDA水平比较（μmol/g，±s）

组别观察组对照组n 40 40首诊时5.21±0.64 5.24±0.63首诊2 d后4.92±0.30 5.40±0.26首诊7 d后2.18±0.06*△5.25±0.90首诊14 d后2.02±0.44*2.32±0.50

3讨论

踝关节是人体重要的负重关节，外侧韧带较为薄弱，在外力的作用下很容易导致急性内翻型踝关节扭伤［5］。踝关节扭伤后立即出现肿痛症状，若得不到良好的治疗就可能出现慢性踝关节疼痛、步态不稳等慢性期症状，并可继发软骨炎、滑膜炎、骨赘和踝关节功能紊乱及其他关节损伤［6-9］，甚至导致关节畸形。西方国家在治疗本病时提倡采用“RICE”方案［10］，但此法对踝关节肿痛消退相对较慢，其远期疗效亦不甚理想。

中医学认为本病属“筋伤”范畴，为踝关节韧带纤维“筋出槽”引起［11］。中医人在长期实践中不断摸索、总结经验，发现使用中医理筋手法、中药外敷等治疗踝关节扭伤，疗效明显，能改善“筋出槽”的病理状态。理筋操作时一般先用按、摩、揉、擦等手法，镇痛解痉，散瘀活血，疏松肌肉；继用推、运展、牵抖、摇晃等手法，理顺经络，能促进损伤后组织纤维回归原位，减少局部出血，起到消肿止痛的效果［12］。肿意膏是重庆市中医院院内制剂，由天花粉、黄柏、大黄、姜黄、冰片、石膏等药物制成，具有消肿止痛的功效，适于骨折、筋伤早期的肿痛明显阶段；此方由明代陈实功的如意金黄散化裁而来，现代研究发现本方含有姜黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素、小檗碱等成分，外用时有良好的药物缓释效应，有促进创面愈合、防止感染、吸收渗出液等功效［13］。活血膏由乳香、没药、红粉、儿茶、血竭、血余、蛇蜕、冰片等药物制成，具有活血化瘀的功效，适于骨折、筋伤的中晚期治疗。方中乳香、没药为君药，二者相需配伍应用始见于乳香止痛散（《证治准绳》），同为活血化瘀类中药，乳香性温，没药性平，二者皆味辛、苦，气芳香，入心、肝、脾经，具有活血散瘀功效，现代研究发现二者具有加快创面愈合、促进组织修复的作用［14］；红粉、儿茶、血竭、血余、蛇蜕、冰片等辅助君药，有加强活血化瘀、促进药物吸收的作用。故在本研究中，我们先外敷肿意膏消肿止痛，而后易活血膏促进瘀血消散。

现代医学在研究软组织损伤时，多从炎症损伤机制入手。氧自由基在炎症发生发展过程中起重要的作用，所形成的脂质过氧化物具有强烈的趋化作用，可加重炎症反应。因此，阻断氧自由基的合成和释放有助于延缓和减轻炎症的病理过程［15］。SOD广泛存在于各种组织中，是机体清除超氧阴离子自由基的重要酶，具有清除自由基的能力及抗氧化能力［16-17］，对机体的损伤修复起着至关重要的作用。MDA是脂质过氧化的最终产物，可反映机体内脂质过氧化的程度，间接反映细胞损伤程度［18-19］。本研究中，观察组患者接受理筋及中药外敷治疗，其疼痛缓解速度明显快于对照组，提示此法可能有助于减少损伤组织炎症物质的产生，有助于减少炎症物质对末梢神经的刺激；而通过检测发现患者静脉血中的SOD水平增高，提示理筋及中药外敷可能激活了机体的抗氧化能力，或外敷的中药具有清除氧自由基、抑制过氧化物的作用，或增加了SOD的产生、降低了SOD产生的阈值；而观察组患者静脉血中MDA水平降低，提示理筋及中药外敷对急性软组织损伤具有修复作用。总而言之，理筋及中药外敷有利于减轻踝关节扭伤患者的疼痛症状，减轻炎症的程度，促进受损组织的修复。