3.5mm微型腹腔镜下隐睾下降固定术对机体炎症反应的影响*

汪志华 范永毅

广西柳州市工人医院 545005

隐睾是小儿泌尿系统常见的先天性疾病,婴幼儿发病率较高，尤其是早产儿发病率高达30%，新生儿为4%，1岁时为0.7%，成年时约为0.3%[1]。隐睾对患儿成年后的生育能力产生明显影响，手术是其常见治疗手段。腹腔镜手术具有创伤小、术后并发症少、患儿痛苦小等优点，使其临床应用范围扩大。本文对我院收治的62例隐睾患儿采用3.5mm微型腹腔镜下隐睾下降固定术治疗，观察患儿术前术后血清炎症因子及手术情况，并与传统手术进行对比，以探讨3.5mm微型腹腔镜下隐睾下降固定术在手术治疗小儿隐睾中的作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2013年7月—2017年7月在我院住院治疗的隐睾患儿124例，患儿纳入标准：(1)患儿均无其他系统器官疾病；(2)符合高位隐睾诊断标准;(3)患儿及其家长术前均签署知情同意书；(4)无严重先天性疾病；(5)可耐受麻醉且无明显手术禁忌。排除标准：(1)曾接受过抗凝治疗患者；(2)合并严重内科疾病患儿；(3)有严重先天性疾病者；(4)对本研究手术方式不配合者；(5)无法配合随访者。根据随机数字表法将患儿分为观察组和对照组，每组62例，观察组年龄1～13岁，平均年龄(2.4±0.9)岁；腹股沟管型30例，腹腔型隐睾24，睾丸下降不全型隐睾8例。对照组年龄1～13岁，平均年龄(2.5±0.8)岁；腹股沟管型31例，腹腔型隐睾22，睾丸下降不全型隐睾9例。两组年龄、隐睾类型等基本情况对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组手术均由有丰富手术经验的医生完成，术前向患儿及家长讲解手术过程可能出现的并发症。

1.2.1 对照组：于患儿腹股沟处做一斜切口，拨开腹外斜肌腱膜和腹股沟管，找到睾丸，高位结扎未闭合的鞘状突。离断睾丸引带和部分腹内斜肌及腹横肌，找到腹膜后精索并游离之。分离后腹膜与精索粘连，离断精索外筋膜及周围纤维索带，使患睾无张力降至阴囊下部，并将其固定于阴囊皮肤与肉膜间的腔隙中，缝合阴囊及腹股沟切口。

1.2.2 观察组：前常规排空膀胱，术中麻醉常规后，于脐上缘以Veress针刺入腹中，注入适量CO2，使腹腔压力维持1.06～1.33kPa，形成人工气腹，拔出穿刺针，从穿刺孔置入3.5mm Trocar腹腔镜，在腹腔镜下于下腹正中偏左及右下腹处分别置入3.5mm Trocar和抓钳，寻找患睾。

(1)如果患睾在腹股沟管中，内环口闭合者可先打开内环口再把睾丸提拉到腹腔内；对内环口未闭合者，可从内环口把睾丸提拉到腹腔内，游离精索、输精管。(2)如果患睾在腹腔中，完全游离输精管至膀胱底部、精索至肾下极，松解精索血管周围纤维组织，将睾丸引带从远端离断，若睾丸可牵拉至对侧内环口表明睾丸可下降至阴囊。若精索发育不良，即便精索血管及输精管周围纤维组织能完全松解，也无法将患睾降至阴囊底，活口结扎精索5～10min，腹腔镜下观察患睾外观颜色改变，将患睾拉至切口处，切开睾丸白膜若出血鲜红持续5min提示睾丸血运好，可保留睾丸引带，离断精索。(3)如果睾丸缺如或发育不良而无功能则行睾丸切除术[2]。以抓钳作一抵达阴囊底的通道，并引导止血钳从阴囊进入腹腔，牵拉睾丸进入阴囊，将睾丸固定在阴囊皮肤和肉膜间，缝合阴囊；若游离精索长度不足则不结扎，若足够长则在内环口处高位结扎。对睾丸下降不全型隐睾，在患侧阴囊皮肤做一切口，游离精索、输精管，固定睾丸，于内环口处高位结扎精索。

1.3 观察指标 观察两组患者术前1d、术后1d、术后4d时血清C反应蛋白、白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α；同时比较两组术后肛门排气时间、术后并发症及住院时间。采集患儿各时间点的外周静脉血5ml，离心获得血清后进行CRP、IL-6、TNF-α水平的测定。CRP采用散射免疫比浊法检测，用西门子BNⅡ型仪及其配套试剂盒进行检测。IL-6、TNF-α水平采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行检测，试剂盒购自上海恒远生物技术有限公司。

2 结果

2.1 两组手术前后炎症反应指标变化情况对比 两组患儿术前1d时血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1d、术后4d时较术前1d时明显升高(P<0.05)。观察组患儿术后1d、术后4d时血清CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患儿术后肛门排气时间、并发症及住院时间比较 两组患儿术后肛门排气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后并发症较对照组(2例睾丸萎缩，2例睾丸回缩)明显降低，住院时间较对照组明显缩短(P<0.05)，见表2。

表1 两组患儿手术前后炎症反应指标变化情况对比

注：与术前1d比较，aP<0.05，与对照组比较，bP<0.05。

表2 两组患儿术后排气时间、并发症及住院时间比较情况

注：与对照组比较，aP<0.05。

3 讨论

对隐睾的治疗，传统手术无法明确患睾位置，因此手术切口、探查操作均有较大的盲目性，手术创伤较大。近年来，腹腔镜手术被应用于临床各科，因其具有创伤小，病灶定位准确率高，可直视下完成手术，术后恢复快，疗效确切等优点而逐渐被用于隐睾的定位诊断和手术治疗。

CRP是一种急性期反应蛋白，生理状态下，人血清CRP含量极低，而创伤发生时，其含量明显升高，故它能准确地反映创伤后急性期反应状态，其水平高低与创伤程度有关[3]。IL-6是一种多效应的细胞因子，它对多种细胞增殖、分化具有调节作用，还可影响单核细胞、T细胞、B细胞等多种细胞的分泌功能，具有广泛的生物学效应[4]。IL-6是机体对创伤反应而释放的重要炎症因子，可在早期敏感的反映组织创伤程度[5]。TNF-α也是一种重要的炎性因子，主要由单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞分泌，它具有多种生物学活性，在机体免疫和炎症反应过程中发挥着重要作用，生理情况下，TNF-α对机体免疫防护发挥着介导作用，而大量释放TNF-α会造成毛细血管损伤[6]。有研究证实，在各种手术和创伤后患者血清中含有大量的CRP、IL-6和TNF-α等炎症介质[7]。随着创伤程度的加重，炎症介质含量也明显升高[8]，故可用CRP、IL-6和TNF-α对微创手术的效果进行评估。

本文结果显示，观察组和对照组术后1d时CRP、IL-6和TNF-α水平均出现不同程度的升高，但观察组升高程度低于对照组；术后4d时均较术后1d时下降，但仍然高于术前1d，而观察组CRP、IL-6和TNF-α水平明显低于对照组，提示采用3.5mm微型腹腔镜手术和开放手术治疗均会导致患儿机体出现微炎症反应，但由于3.5mm微型腹腔镜下手术是在高倍视野下进行，能较准确地对精索、输精管进行游离，因此能有效降低精索、输精管损伤风险，从而减轻炎症反应状态。

本文发现，观察组和对照组术后肛门排气时间并无明显差异，但观察组术后并发症发生率明显低于对照组，住院时间较对照组明显缩短，其原因可能是：在3.5mm微型腹腔镜直视下进行睾丸下降固定术能有效减少手术操作对肠管的干扰，并不会影响患者术后肛门排气时间，也不会引起肠粘连或粘连性肠梗阻；腔镜下能较清晰准确了解患睾位置、发育等情况，同时能较充分地游离精索至肾下极、输精管至膀胱底部，极大减少了睾丸下降回缩的可能性[9]；腔镜具有放大功能，因此观察视野清晰能尽可能保留精索血管及侧支循环，减少不必要的损伤，降低了并发症的发生风险[10]。因大多数隐睾患儿存在内环口未闭情况，易致腹股沟斜疝，在腹腔镜下可在高位结扎内环口，从而有效避免斜疝的发生。观察组采用3.5mm微型腹腔镜手术，因其切口小，术后切口愈合瘢痕不明显能获得较好的美容效果，不会影响患儿的心理，而对照组行开放手术治疗后切口形成永久性瘢痕，这会一定程度增加患儿的心理负担。

总之，3.5mm微型腹腔镜下隐睾下降固定术能将诊断和治疗结合起来，能有效减轻患儿机体术后炎症状态，降低并发症的发生风险，缩短住院时间，其安全性好于传统开放手术，是值得临床推广的一种手术术式。