超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉对早期老年非小细胞肺癌患者术后麻醉恢复与认知功能的影响

陈沾源

福建省龙海市第一医院 363100

肺癌根治术为治疗早期肺癌的重要术式，疗效确切，但存在一定创伤性，可造成明显应激反应，加之老年患者机体脏器功能减弱，常伴有多种基础疾病，对手术及麻醉耐受性差，术后易出现认知功能障碍，不利于患者恢复。全身麻醉为肺癌根治术中重要的麻醉方法，麻醉效果确切，但相关研究指出，全麻药物的使用可对认知功能带来不良影响，为术后认知功能障碍发生的危险因素[1]。超声引导下椎旁神经阻滞可将局麻药注入胸椎旁间隙，阻滞手术侧多节段肋间神经、交感链、背支，阻滞区域小，麻醉效果良好，且利于降低术中全麻药物用量，加速患者恢复[2]。本文选取86例行肺癌根治术的早期老年非小细胞肺癌患者，分析超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉对其术后麻醉恢复与认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月—2018年12月在我院择期行肺癌根治术的早期老年非小细胞肺癌患者86例，按随机数字表法分为试验组(n=43)、对照组(n=43)。试验组男28例，女15例；年龄60～81岁，平均年龄(68.52±4.06)岁；美国麻醉师协会分级(ASA)：Ⅰ级24例，Ⅱ级19例；合并症：高血压16例，糖尿病7例，慢阻肺9例。对照组男29例，女14例；年龄60～83岁，平均年龄(69.01±3.89)岁；ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级18例；合并症：高血压18例，糖尿病8例，慢阻肺10例。两组年龄、合并症、ASA分级、性别等均衡可比(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：经病理检查证实为早期非小细胞肺癌；年龄≥60岁；ASA分级处于Ⅰ级～Ⅱ级；择期采取肺癌根治术治疗；小学及以上文化程度；知晓本文麻醉方案，签订知情同意书。(2)排除标准：合并中枢神经系统异常、肝肾功能障碍、心脏病者；合并凝血功能障碍、其他脏器肿瘤者；对本文使用药物过敏或存在椎旁阻滞麻醉禁忌证者。

1.3 方法 两组术前均禁水禁食8h，不采取术前用药，入室后创建静脉通路，监测患者血压、心电图、脑电双频谱指数及脉搏氧饱和度等情况。

1.3.1 对照组：采取全身麻醉：静注0.5～0.7mg/kg罗库溴铵(华北制药股份有限公司，国药准字H20103235)、3～4μg/kg芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297)、0.3～0.4mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)、0.05mg/kg咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)、0.01 mg/kg盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606)实施麻醉诱导；在诱导完成后采取气管插管，实施机械通气；于术中持续泵入0.1～0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)、4～6mg/(kg·h)丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20130023)维持麻醉，间断予以罗库溴铵维持肌松，依据术中循环情况对药物应用剂量进行适当调整。

1.3.2 试验组：予以超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉：全身麻醉方法与对照组一致，同时在麻醉诱导前采取超声引导下椎旁神经阻滞，患者取侧卧位，超声引导下于开胸侧的T5～7椎旁间隙实施穿刺，待回抽无血后，朝椎旁间隙注射20ml的0.25%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716)，于超声引导下可见胸膜被推往腹侧，且椎旁间隙扩大。

1.4 观察指标 (1)两组术后麻醉恢复情况。(2)两组术前及术后1d、7d的认知功能状况，以简易智力状态检查量表(MMSE)施行评定，分值范围0～30分，分值越低认知功能越差[3]；(3)两组不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组麻醉恢复情况比较 试验组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间、呼之睁眼时间均较对照组短(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉恢复情况比较

2.2 两组认知功能比较 术前两组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d、7d试验组MMSE评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组认知功能比较分)

2.3 两组不良反应比较 试验组不良反应总发生率较对照组低(χ2=5.460，P=0.020<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

老年非小细胞肺癌患者机体功能衰退，调节能力差，对手术创伤和麻醉刺激的适应及承受能力低，在肺癌根治术后恢复缓慢，且更易产生认知功能障碍。采取有效麻醉对保障手术顺利进行，改善患者预后尤为重要。全身麻醉可将麻醉药物经静注的方式注入体内，暂时抑制中枢神经系统功能，稳定术中血流动力学，麻醉效果肯定。但临床研究发现，全麻药物会抑制中枢胆碱能系统功能，影响乙酰胆碱释放且阻断了其受体，阻碍突触体对胆碱的摄取，且会影响其他神经递质释放，进而易造成认知功能障碍。此外，由于术中需应用大量麻醉药实现足够麻醉深度，易导致麻醉药物残留，不利于患者术后麻醉恢复[4]。

椎旁神经阻滞在临床麻醉中有着悠久应用历史，其阻滞区域小，术中循环系统更为稳定，且使用局麻药作用时间较短，代谢快，于体内蓄积少，对认知功能影响较小[5]。以往临床常通过形态学测量和间接证据判定椎旁间隙具体位置，定位准确性欠佳，影响麻醉效果。近年来，超声技术不断进步，临床医师可在实时超声显像引导下向椎旁间隙放置导管，经胸膜壁层、脊椎横突超声扫描获得超声声像图，准确掌握椎旁间隙深度，提升进针准确性，增加阻滞安全性，保证麻醉效果[6]。有学者报道，对肺癌患者采取全麻复合超声引导下椎旁神经阻滞可稳定术中血流动力学，减轻应激反应[7]。本文结果显示，试验组术后自主呼吸恢复、拔管及呼之睁眼时间短于对照组，术后1d、7d的MMSE评分高于对照组(P<0.05)。表明采取超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉可促进术后麻醉恢复，有效降低了对认知功能的损害。推测其原因在于超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉可提升麻醉效果，更有效地稳定机体循环、呼吸状况，降低肾上腺皮质激素水平，缓解机体应激反应，降低全麻药、镇痛药应用剂量，减轻对呼吸功能的影响，有助于术后自主呼吸恢复，且可减少麻醉药于体内蓄积，加速术后苏醒；此外，其还可降低全麻药应用剂量，相对减轻全麻药对机体认知功能产生的不良影响[8]。本文结果还显示，试验组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。提示采取超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉可减少不良反应发生，提升麻醉安全性。分析其原因与该方案可减少全麻药物使用剂量，进而减少其造成的不良反应有关。

综上所述，对行肺癌根治术的早期老年非小细胞肺癌患者采取超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉能加速术后麻醉恢复，有效降低了对认知功能的损害，且安全性较高。