博弈论在处理护患、医护矛盾中的应用*

周 丹 尹安春

随着现代医学的快速发展，护理学已成为医学科学中的一门独立和综合性学科。护理学是以自然科学和社会科学理论为基础，指导护理人员如何综合利用多学科理论、技能协助医生以及帮助病患促进和恢复健康，可见护理工作是整个医院体系的重要组成部分，护理工作质量的高低会对医院的医疗质量以及经济、社会效益产生直接影响，“三分治疗、七分护理”则是对护理工作重要性的最好解释。而在每天的护理工作中，可能会出现部分信息不对称的现状，从而引发道德风险[1]，其主要来源是护士和患者关系、医生和护士关系。博弈论主要研究组织或个人在一定的环境条件及规则约束下发生相互作用时所采取的决策以及决策的均衡问题[2]4，因此，本文将博弈论引入护理工作中相互矛盾和冲突的人际关系中，分析可能会引发的博弈关系，从而更好地应对护理工作中的博弈问题，防止个体间冲突的发生，以提高护理服务质量，增加护理工作幸福感。

1 博弈的分类

1.1 合作博弈与非合作博弈

按照参与人是否合作，博弈可分为合作博弈和非合作博弈。两者之间的主要区别为参与人之间相互作用时能否达成有约束力的协议，若能则是合作博弈，反之则为非合作博弈[2]10。例如，律师与辩护人因签订雇佣合同，两者之间属于合作博弈；而原告与被告的双方律师处于对立面，且无协议约束，两者之间属于非合作博弈。

1.2 静态博弈和动态博弈

1.3 完全信息博弈和不完全信息博弈

按照参与人对其他参与人的了解程度，博弈可分为完全信息博弈和不完全信息博弈。若参与人均对所有其他参与人的特征、战略等有精确的了解，则为完全信息博弈，若有一方参与人未达到精确了解，则为不完全信息博弈[2]7。如医生和患者之间对于病情的讨论，医生由于具有相关专业知识且通过前期的了解和检查对患者病情充分掌握，所以属于完全信息博弈；而患者由于医学知识的匮乏以及对医生医术的不了解属于不完全信息博弈。

2 护士与患者关系的博弈分析

2.1 博弈类型分析

护士的理论和操作技能在患者的就医中起到了十分重要的作用，导致患者和护士接触时间最长。护士在帮助患者配合医生各种治疗的过程中，双方并未达成约束性的协议，所以护患之间的关系属于非合作博弈[4]；护士在为患者的治疗实施各项护理操作时，知道患者的选择，同时患者在明确护士之前的选择而采取相应的行动，或更改自己的判断，因此护患之间的关系应归为动态博弈[5]；与护士相比，大部分患者缺乏医学相关知识，并不能对全部的治疗护理达到精确掌握，出现护患信息不对称现象[6]，导致护患之间的关系被称为不完全信息博弈。综上，护士与患者的博弈关系可总结为非合作不完全信息动态博弈。

2.2 博弈模型构建

有研究显示，护理人员的配备水平及模式与患者满意度存在相关性，并直接影响患者预后[7]。在临床工作中，患者对护理需求日益增加，他们期望护士在疾病治疗过程中的各个方面都给予帮助与关心，并从中获得最大的收益；而对于护士而言，她们希望在最短的时间内完成患者的护理工作，这就出现了不尽责的现象。因此，患者可分为一般需求与过量需求；护士分为尽责与不尽责。

假设一名护士进行护理工作尽责时所耗用的时间成本为Tn1，不尽责时所消耗的时间成本为Tn2，显然Tn1>Tn2，不尽责的护理工作会增加临床工作风险R，在患者出现过量需求时，护士需增加额外的工作时间，设为Tn3，同时过量需求会导致护士出现负面情绪，设为An。

假设患者对护理服务的需求量一般，在护士尽责与不尽责工作时所获得的护理服务满意度分别设为S1与S2，明显S1>S2；当患者出现过量需求，若护士尽责可满足需求时，患者会获得额外的护理服务满意度，设为S3，但若护士不尽责工作，患者的过量需求无法得到满足，则会出现负面情绪，设为Ap。博弈模型见表1。

表1护士与患者关系博弈模型

护士患者一般需求过量需求尽责-Tn1,S1-Tn1-Tn3-An,S1+S3不尽责-Tn2-R,S2-Tn2-R-Tn3-An,S2-Ap

2.3 博弈模型分析

2.3.1 护士工作尽责，患者需求一般或过量

如护士在临床护理工作中时刻具备慎独精神，遵守岗位的各项规章制度，认真负责地完成每一项操作，尽职尽责为患者提供护理服务。此时的患者方可存在两种情况：(1)患者的护理需求一般，对整个护理程序没有任何异议，在这个过程中将会表现出较高的护理满意度，此时的护患关系比较理想与和谐，双方均可收益，分别为护士(-Tn1)、患者(S1)；(2)患者的护理需求过高，护士必然会增加额外的工作时间来满足患者需求，也会衍生出负面情绪，此时，患者的满意度会得到相应的提高，收益较大，但护士的工作时间成本增加，并未达到理想的护患关系，双方获得的收益分别为护士(-Tn1-Tn3-An)、患者(S1+S3)。

2.3.2 护士工作不尽责，患者需求一般或过量

当天晚上，亚当的家人聚在一起为他办理后事。亚当的大哥斯坦利感到有些头痛，看见亚当的橱柜里有一瓶泰诺速效胶囊，就拿出一粒吃了，又给妻子吃了一粒。

由于护士的人力资源配备不均衡可能会导致临床工作中出现不尽责现象，如技术操作未按正规步骤执行、省略健康教育环节等，这势必会增加临床风险。患者方出现的情况如下：(1)患者护理需求一般，这时产生的护理服务满意度会降低，双方收益分别为护士(-Tn2-R)、患者(S2)；(2)患者护理需求过量，此时护士会增加额外的时间成本完成工作，同样也增加了护患的负面情绪，这是最不和谐的护患博弈关系，临床应避免，双方收益分别为护士(-Tn2-R-Tn3-An)、患者(S2-Ap)。

2.4 纳什均衡分析

纳什均衡又称为非合作博弈均衡，是指多方参与博弈，在一方策略确定的情况下，另一方选择自己效用最大的策略[8]。由于护患关系属于非合作不完全信息动态博弈，所以采用精炼贝叶斯纳什均衡对护患策略进行分析。

当假定患者提出一般需求的概率为m，则过量需求的概率为(1-m)，此时护士尽责的收益为Pn1=m(-Tn1)+(1-m)(-Tn1-Tn3-An)，而护士不尽责的收益为Pn2=m(-Tn2-R)+(1-m)(-Tn2-R-Tn3-An)。当Pn1=Pn2时，可得R=Tn1-Tn2，所以可得护士的选择与患者提出何种需求的概率无关，当不尽责时增加的临床工作风险R大于尽责工作时额外的时间成本Tn1-Tn2时，护士的最优选择是尽责；反之，风险R较小时，护士的最优选择是不尽责。

假定护士尽责的概率是n，不尽责的概率是(1-n)，此时患者一般需求的收益为Pp1=n(S1)+(1-n)(S2)，而患者过量需求的收益为Pp2=n(S1+S3)+(1-n)(S2-Ap)。当Pp1=Pp2时，可得n=Ap/(S3+Ap)。由此可得当护士尽责的概率n>Ap/(S3+Ap)时，患者的最优选择是一般需求，当护士尽责概率n

由此可见，护患关系博弈的纳什均衡与护士不尽责时增加的临床工作风险R、护士尽责工作时额外的时间成本Tn1-Tn2、患者过量需求获得额外的护理服务满意度S3，以及若护士不尽责患者出现的负面情绪Ap有关。在我国，护士与患者的比例要远远小于国外，这造成了护士工作的超负荷，所以工作时间上的紧张造成护士出现较多的不尽责，而面对这种情况，患者会降低对护士的信任，其最优选择一般为过量需求，此时就会出现较大的护患纠纷和矛盾，这是一个恶性循环。所以若想解决国内的护患纠纷，提高护患关系的和谐，改变护士资源配备的不均衡是根本，让护士拥有更加舒适的工作环境进而提高其尽责的概率，并让护患之间更加信任，创造一个和谐的护患关系。

3 护士与医生关系的博弈分析

3.1 博弈类型分析

医生和护士的共同工作目标是彼此之间紧密协作配合，完成“以病人为中心”的一系列诊疗护理工作，双方没有约束性的协议，所以医护之间的关系是非合作博弈；临床工作中医生通过诊断患者下达医嘱，护士根据医嘱采取护理措施，这种关系可归为动态博弈；在医生和护士为患者治疗的协作过程中，双方并非互相完全掌握工作程序，形成不完全信息博弈。因此，该医护之间的博弈关系为非合作不完全信息动态博弈。

3.2 博弈模型构建

护士尽责工作耗用时间成本Tn1以及不尽责工作消耗的时间成本Tn2与护患关系分析相仿(Tn1>Tn2)，而医生尽责工作与不尽责工作时所耗用的时间成本分别设为Td1和Td2(Td1>Td2)；假设护士尽责工作而医生不尽责工作时额外耗用的时间成本为Tn4,这时医护均存在的医疗风险设为R1，医生尽责而护士不尽责时医生额外耗用的时间成本为Td3，所产生的风险设为R2，当医护双方工作均不尽责时所导致的医疗风险设为R3，此时的R3要远远大于R1和R2。博弈模型见表2。

表2护士与医生关系博弈模型

护士医生尽责不尽责尽责-Tn1,-Td1-Tn1-Tn4-R1,-Td2-R1不尽责-Tn2-R2,-Td1-Td3-R2-Tn2-R3,-Td2-R3

3.3 博弈模型分析

3.3.1 护士工作尽责，医生工作尽责或不尽责

若医护双方在临床工作中均认真尽责、相互尊重、密切配合，对于医护以及患者来说，这是最和谐的状态，双方收益分别为护士(-Tn1)、医生(-Td1)；如果医生在对患者进行治疗的过程中违背职业规范和诊疗常规，整个过程的时间成本则会下降，增加了医护双方的工作风险，但具有责任心的护士在执行医嘱之前会对医生的不尽责行为给出提醒，并提出合理建议，以约束医生的行为，这也势必会增加执行医嘱的时间，两者收益受损，分别是护士(-Tn1-Tn4-R1)、医生(-Td2-R1)。

3.3.2 护士工作不尽责，医生工作尽责或不尽责

假如护士工作不尽责，医护双方都会增加医疗风险，若医生工作尽责，之后医生会针对问题提醒护士，并找出弥补措施，这个过程会额外增加医生的工作时间成本，双方收益分别为护士(-Tn2-R2)、医生(-Td1-Td3-R2)；若医护两者在工作中都不尽责，如医生开立医嘱不严谨，同时护士盲目执行医嘱，在患者出现问题时彼此相互埋怨与推诿，该过程显然增大了双方的医疗风险，医护的收益均受损，是最不理想的博弈关系，获得收益为护士(-Tn2-R3)、医生(-Td2-R3)。

3.4 纳什均衡分析

由于医护博弈同样是非合作不完全信息动态博弈，这里也是用精炼贝叶斯纳什均衡进行分析。

假定医生尽责的概率为m，则不尽责的概率为(1-m)，此时护士尽责的收益为Pn1=m(-Tn1)+(1-m)(-Tn1-Tn4-R1),而护士不尽责的收益为Pn2=m(-Tn2-R2)+(1-m)(-Tn2-R3)。当Pn1=Pn2时，可得m=(Tn1-Tn2+Tn4+R1-R3)/(Tn4+R1+R2-R3)，由此可得医生尽责的概率m<(Tn1-Tn2+Tn4+R1-R3)/(Tn4+R1+R2-R3)时，护士的最优选择是尽责，反之护士的最优选择是不尽责。

假定护士尽责的概率是n，不尽责的概率是(1-n)，此时医生尽责的收益为Pd1=n(-Td1)+(1-n)(-Td1-Td3-R2)，而医生不尽责的收益为Pd2=n(-Td2-R1)+(1-n)(-Td2-R3)。当Pd1=Pd2时，可得n=(Td1-Td2+Td3+R2-R3)/(Td3+R1-R3+R2)。由此可得当护士尽责的概率n<(Td1-Td2+Td3+R2-R3)/(Td3+R1-R3+R2)时，医生的最优选择是尽责，反之医生的最优选择是不尽责。

由此可见，影响医护博弈纳什均衡的主要变量是双方的时间成本以及不尽责时产生的治疗风险。医护双方博弈的计算十分复杂，但不外乎是通过医疗风险换取时间成本的降低，而这些医疗风险同时将由患者承担，所以医护博弈较理想的策略仍然是双方都尽责。临床工作中常会出现如下情况：医生地位高于护士，医生下达医嘱后，护士机械执行医嘱，医生未追踪护士的医嘱执行情况，未理解护士工作的重要性；护士抱怨医生所下达的医嘱不严谨、更改频繁，医生针对护士的护理工作提出质疑，如病情观察、健康宣教等，医护双方缺乏沟通交流，尚未达到相互协作与谅解。这些情况都会增加医生和护士在工作时的负面情绪，更重要的是大大增加了医疗风险，因此加强医护之间的衔接沟通以及相互尊重与学习对双方工作质量的提高显得尤为重要。

4 结语

本文以博弈论为基础，探析护士在临床护理工作中的人际冲突与矛盾，并进行纳什均衡分析，以期为提高临床护理质量以及缓解护患、医护冲突提供思路。