一例有抑郁倾向的心理咨询报告

左韵

摘要：来访者是一名因心理疾病休学而后复学的学生，复学时来访者原班级同学都已经参加企业实践，该生复学时强烈要求跨系转专业重新开始。复学半年后，来访者原班级同学返校参加毕业典礼，来访者担心遇到原班级同学，而精神恍惚情绪低落，并伴随有失眠症状，通过会谈法和认知治疗法，经过五次咨询及一年的随访，来访者的焦虑情绪得以缓解，改变了对自己病史的认知，能够接纳自己，并建立了正确的生活态度和生活方式。

关键词：精神恍惚;情绪低落;失眠厌食;认知行为疗法

一、基本信息

1、当事人信息：

姓名：小C，性别：女，年龄：23岁，出生地：河北石家庄某乡村，家庭状况：家中三代同堂，爷爷为当地小学校长，父母皆是农民，哥哥在北京打工。该生为2014级学生，开学后第二学期因心理问题休学，2016年根据首都医科大学附属北京安定医院开具的证明建议该生尝试复学，复学后学生本人强烈要求转学院更换专业，并成功复学到新学院和专业。

2、来访者主诉：2017年5月当事人主动找本人寻求帮助，见面后当事人第一句话说：“老师我要发病了”。来访者说自己心情低落，紧张害怕，吃不下饭，睡不着觉，很怕自己再疯掉。

来访者个人陈述：我来自河北农村，爷爷是小学校长，爷爷对子孙要求都很高，希望能从学习文化中找到出路，可惜父亲小学毕业就不想继续学业，最后在老家承包土地做了农民，爷爷非常失望，把希望寄托在孙辈身上。哥哥从小不爱学习，我的成绩却非常好，爷爷特别疼爱我，觉得我一定能上大学。可是我高考失利，爷爷非常难过，为了逃避爷爷的指责，高三暑假我一直在外打工赚取学费，不想给家里增加负担，立志要专升本，完成爷爷的心愿。在北京打工的日子很辛苦，过程中我经常感觉心情低落，全身疼痛，开学之后情况越发严重，后来哥哥来学校看我，带我去看病，医生全面检查后找不到病因，建议我到精神科看看，这才诊断出我有心理问题。原来班级的同学都知道我生过病，现在他们要回来了，大家都会知道我得过精神病。

3、咨询师的观察

来访者面部表情刻板，说话的语速很快，说起话来滔滔不绝，重复讲述自己的成长经历，以及爷爷对自己的期望和自己如何让爷爷失望了，语调平缓，却一直哭泣，对咨询师很有礼貌。

二、问题评估和诊断

1、心理测验结果：

（1）EPQ量表测试结果

个性特征分析：

情绪不稳定（典型型）：焦虑，紧张，易怒，往往又有抑郁，睡眠不好，患有各种身心障碍，情绪过分，对各种刺激反应过于激烈，情绪激发后很难平复下来，由于强烈的情绪反应而影响了他的正常适应，不可理喻，可能走上危险道路，在于外向结合时，这种人是容易冒火的，，以至激动，进攻，概括的说，是一个紧张的人，好报偏见，以致错误。

（2）E/N关系图测验结果：胆汁质倾向（外向，情绪不稳定）。

（3）症状自评量表（SCL-90）結果分析：

测试结果：

总分：208 总均分：2.3 阴性项目数：31 阳性项目数：59

阳性症状均分：3.0

因子分：

躯体化：1.3  强迫症状：2.6 人际关系敏感：3.2  抑郁：2.8  焦虑：2.9         敌对：2.2  恐怖：2.2      偏执：1.7      精神病性：2.3     其它：1.4

总分解释：轻度心理障碍，以上10项数值中7项高于正常人上限。其中强迫症状，人际关系敏感以及抑郁、焦虑因子明显高于正常人数值。

（4）抑郁自评量表（SDS）结果分析：

粗分：48 标准分：60

结果解释：根据SDS问题回答，目前可能存在轻微到轻度的抑郁症状。常见的表现有容易疲劳，注意力不集中、兴趣减退、睡眠质量下降、心情压抑、情绪不高、灵活性降低、幽默感减退、容易犹豫不决和不知所措。

突出临床症状主要表现为：1、抑郁心境 2、晨重夜轻 3、哭泣 6、性兴趣减退 10、易疲劳 16、决断困难 17、无用感 18、生活空虚感

建议注意心理保健，必要时也可以寻求临床心理专家的帮助，进行心理咨询。

2、诊断依据：

（1）建议来访者接受医院的身体检查，结果显示来访者身体健康状况良好，排除器质性病变的可能性。

（2）来访者对此次情绪波动及相关症状有清晰的描述和认知能力，以紧张、担忧为主，来访者有自知力并且主动求医，因此排除精神病性问题;

（3）鉴于来访者的心理冲突类型与现实处境有直接联系，且有明显的道德性质，来访者的心理冲突类型属于常形，由此排除精神病性问题。

（4）来访者只对特定具体事件有情绪波动，未泛化;

（5）来访者意识到自己情绪发生波动后一周内主动寻求心理咨询帮助，对其生理和社会功能未产生明显影响。

（6）依据心理测验结果，显示为轻度抑郁;

根据以上依据判断：来访者属于一般性心理问题，有抑郁倾向。

三、简要分析

（一）成因分析：

1、生活事件：毕业季，原14级在外企业实践学生返校（原同班同学）参加毕业典礼。来访者认为原同班同学皆知其患有心理疾病而害怕遇见原来同学。这种担心引发了焦虑甚至恐惧，让来访者回忆起两年前生病的种种症状，并担心自己再次复发。

2、成长史：根据来访者叙述，来访者从小由爷爷抚养长大，爷爷是村里小学校长，而父亲母亲都是文化程度较低的农民，哥哥也很早辍学到北京打工，爷爷对来访者教育严格，寄予厚望。来访者小学初中学习优异，但却在高考中失利，令爷爷十分失望。该生自高考之后无法面对爷爷，非常自责。来访者家境并不富裕，自高考结束后，来访者自行出去打工挣取学费和生活费，力求不再为家庭添加任何经济负担。（在后续的咨询中来访者不断的重复自己的家庭状况和成长历史，说明原生家庭对来访者影响很深，特别是高考失利让爷爷失望这件事让来访者耿耿于怀。）

3、来访者的个性：通过与来访者和所在班级辅导员的沟通，得知来访者是一位彬彬有礼、规范自律的学生。来访者自复学到新班级之后学习认真，积极进取，自我要求较高，目标明确，与班级同学相处融洽，来访者很珍惜这样一个重新开始的机会，也很担心自己的病史会影响到当下的生活，所以一直刻意回避原班级的老师和同学。

4、来访者精神状态、身体和社会功能

（1）精神状态

表情呆板，流泪不止，语言流畅，语速较快，衣着整齐，有主动求助动机。

（2）身体状况

近期有厌食、失眠情况，家庭无精神病史。

（3）社会功能

学习精力减弱，上课无法集中注意力，对外界事物的兴趣下降，与同学交往正常，但宿舍室友意识来访者近期异常。

（二）咨询目标

（1）帮助来访者克服当前危机。

帮助求助者调节心情，调整心态，想办法应对当前危机。帮助来访者尽量避免与原班级同学接触。

（2）帮助来访者解决具体的困扰。

在咨询过程中，来访者描述了四项具体的困扰：1、现班级同学知道自己的病史;2、家境困难不能继续完成学业;3、想要专升本，英语四级无法通过影响升学;4、抗抑郁的药昂贵还有副作用，但是不吃又怕不能控制病情。

（3）了解自己的情绪状态，有效调节不良情绪。

（4）帮助来访者改变错误的认知模式，真正接纳自己。

来访者一直用“我不想再失心疯”来描述自己的病史，来访者从内心深处不想提及自身的病史，说明来访者对当时生病的自己厌恶甚至鄙夷。并且有明显的错误认知，认为自己得过病，别人会用异样的眼光看待自己，所以咨询师将运用认知疗法帮助来访者改变错误认知，真正接纳自己。

（三）咨询策略

来访者的情况符合抑郁的一般模型（Hofmann，2014）（如下图），根据图示，帮助来访者找出刺激事件，改变对来访者对自我的负面评价以及对错误信息的关注（认知），从而达到帮助来访者接纳自己，正确认知世界，积极面对生活的目标。

（四）干预计划

通过与来访者的沟通，拟定咨询五次，由于来访者的情绪波动由具体应激事件造成，所以咨询师与来访者在每次见面谈后根据来访者的需要决定下一次面谈时间，另外，来访者可在需要时联系咨询师约定见面时间，此次案例使用的主要方法是面谈法和认知行为疗法。

四、過程记录：

第一次咨询：

时间：2017年5月 17日

目标：建立咨访关系。

过程：通过谈话，收集来访者的个人信息和临床资料，了解来访者求助的目的和原因，以来访者自述为主，根据来访者的陈述以及心理自评如症状自评量表（SCL-90）和抑郁自评量表（SDS）等做出初步的问题判断。

第二次咨询：

时间：2017年5月22日（毕业典礼学生返校前一天）

目标：了解这两天来访者的情况，找出当前引发来访者焦虑紧张的原因，并有针对性的帮助来访者减缓当前焦虑，商量出应对方法。

过程：通过会谈了解来访者当前最担心的问题，帮助来访者缓解紧张和焦虑的情绪，协助来访者暂时回避焦虑源。

第三次咨询：2017年5月24日

目标：进一步探讨引发来访者情绪波动的原因。

过程：找出困扰来访者的因素，帮助来访者对症下药，解开症结。

第四次咨询：2017年6月21日

目标：加深咨询关系，检验上次咨询指定计划的事实情况，指出来访者存在的不合理认知，并介绍认知行为疗法基本理论模型。

过程：谈话法、认知疗法

第五次咨询：2017年7月2日

目标：了解来访者的近况，结束与巩固咨访关系。

过程：与来访者针对最初的咨询目标、咨询方法以及咨询过程进行回顾总结，鼓励来访者接纳自己的病史，积极面对未来。

五、效果与反思

效果：第四次咨询之后，小C把自己的病情透露给了同宿舍最要好的朋友，这位同学告诉小C自己早就发现小C最近很奇怪，也对她有过这方面的猜想。小C看到自己的朋友很坦然的接受了自己的病，非常高兴，觉得被人知道自己生过病也不是那么的可怕。最后一次咨询之后，咨询师与来访者进行了近一年的随访，期间通过微信和通话方式得知来访者能够在实习单位安心工作，并未出现过之前情绪低落、厌食、失眠的症状，与同事相处融洽，感觉自己思路清晰，养成了健身和阅读的好习惯，在工作中找到了奋斗的目标。

最新跟踪回访：咨询结束距现在已经超过一年的时间，本人和小C一直保持联络，小C目前就职于一家辅导培训机构，生活规律，保持着健身的生活习惯，身边有三五谈得来的好友，未再发病。

反思：

1）由于经验不足，在咨询初期不能确定来访者病因的情况下，安排来访者做了过多的心理测试，根据来访者当下反应判断，可能当时给来访者造成了困扰或反感，应当灵活处理，重新安排测试时间。

2）前两次咨询更多的是头疼医头脚疼医脚，把过多的精力花费在为来访者解决具体困扰上。

（上海城建职业学院）