机械臂辅助双鼻孔经蝶入路切除术治疗垂体大腺瘤的效果

蔡楚伟 张培峰 张伟杰

垂体腺瘤[1]为神经外科最常见良性肿瘤之一，根据瘤体的大小分为微腺瘤、垂体大腺瘤、巨大腺瘤，其中瘤体在1～3 cm称为垂体大腺瘤，往往需要进行手术治疗，目前临床上主要为内镜下双鼻孔两人三手或四手经蝶垂体瘤切除术进行治疗[2]。但是由于鼻腔较小，双鼻腔需同时进出器械较多，手术助手全程保持较长时间持镜配合，容易出现肌肉疲劳、器械干扰等问题，有一定程度的局限性[3]。为了保持垂体大腺瘤切除术更好地暴露鞍底和更大的可操作空间，本院引入机械臂系统用于固定神经内镜，以配合主刀医师完成垂体瘤切除术，取得较好的手术效果。现选取医院收治的46例垂体大腺瘤患者为研究对象，探究机械臂固定内镜经双鼻孔经蝶垂体大瘤切除术的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2012年1月—2017年3月收治的内镜双鼻孔经蝶切除垂体大腺瘤患者46例，随机分为试验组和对照组，每组23例，对照组进行常规的内镜经双鼻孔经蝶垂体大腺瘤切除术，试验组进行机械臂固定内镜经双鼻孔经蝶垂体大腺瘤切除术，对照组男13例，女10例，年龄18～73岁，平均（49.18±4.38）岁，试验组男12例，女11例，年龄19～73岁，平均（49.17±4.39）岁，患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者及家属知情同意，并签署知情同意书，研究经医院伦理会批准同意。

1.2 纳入标准

（1）所有患者经临床诊断瘤体直径在1 cm以上，核磁共振成像检查为垂体大腺瘤；（2）无药物治疗或放射治疗史的患者。

1.3 排除标准

（1）鼻腔、鼻窦感染患者；（2）复发型泌乳素腺瘤、肿瘤突入颅中窝、颅后窝病例、哑铃形侵袭性垂体瘤的患者；（3）患有认知障碍，无法完成研究的患者。

1.4 影像学资料

所有患者术前均进行头颅MRI检查，了解患者的垂体腺瘤的形态、大小；行鞍区、蝶窦及鼻腔冠状位三维CT检查了解蝶窦气化情况及骨性分隔情况。

1.5 方法

（1）术前3天所有患者应用麻黄素滴双侧鼻腔，口服小剂量地塞米松，手术前1天剪鼻毛及会阴部备皮。（2）术中，患者行全麻插管，Mayfield头架固定，保持头后仰15°、右偏向术者15°～20°，下颌内收，使鼻梁平行地面，常规消毒铺巾。（3）鼻腔阶段：所有患者常规消毒鼻腔，去甲肾上腺素棉条收敛黏膜血管。主刀医师左手持0°镜探查并定位下鼻甲、中鼻甲；向外剥离中鼻甲，扩大中鼻甲与鼻中隔间的手术通道。根据上鼻甲位置寻找蝶窦隐窝及其开口。后鼻道置入吸痰管，吸除操作产生的血液、气体。以单极电刀分离右鼻中隔与蝶窦开口的U型黏膜瓣，试验组同理完成对侧操作。磨除梨状骨与蝶窦前壁骨质，扩大后组筛窦，显露蝶窦内分隔。（4）蝶窦阶段：根据术前鼻窦CT确认鞍底与蝶窦分隔的关系，磨除蝶窦分隔，完整显露鞍底。蝶窦气化不良或甲介型蝶窦者，在神经导航引导下精准显露鞍底。对照组采用常规手术助手持镜，试验组采用Hopkins 0°及30°内镜（Storz公司），使用机械臂固定持镜于右侧鼻腔12点钟方向。器械大致按以下原则分别进出鼻腔：患者右侧鼻腔进出吸引器，左侧鼻腔进出双极电凝、刮匙、刮圈等器械。根据肿瘤大小磨除鞍底骨质，显露并用十字切开硬膜[4]。（5）鞍内阶段：用取瘤钳摘取部分肿瘤标本后，寻找垂体瘤的假包膜界面，并在假包膜外完整切除肿瘤。无假包膜者，通过内镜下分块切除肿瘤，最后更换30°内镜切除残余肿瘤。内镜下止血，或填充流体明胶或速即纱止血。扩大经鼻入路或镜下发现中高流量脑脊液漏时，要确切重建鞍底。重建鞍底常用材料包括自体脂肪与肌肉、阔筋膜、生物蛋白胶、犁状骨等，重建方法为多层重叠，联合碘仿纱层叠状填塞支撑。（6）术后预后，监测患者的视力视野、瞳孔情况、意识水平、肢体活动情况、体温、是否有脑脊液鼻漏、每小时尿量、激素水平等。术后1天复查头颅CT，了解患者颅内出血、积气情况。对术中发现有高流量脑脊液漏者，早期行腰大池置管，约7天后拔除腰大池置管，无脑脊液漏无法改善，需修补颅底，术后短期口服小剂量地塞米松。

表1 两组患者的术后疗效情况对比 [例（%）]

表2 两组患者的不良反应发生情况对比 [例（%）]

1.6 观察指标及疗效标准

经临床诊断，术后72小时内复查头部MRI平扫与增强，对比术前及术后MRI影像未发现肿瘤残留，认为完全切除，肿瘤残余≤20%为大部切除，肿瘤残余＞20%为部分切除[4]。

1.7 统计学处理

运用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理，计量资料用表示，采用t 检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者的术后疗效情况

试验组完全切除率69.57%，对照组完全切除率39.13%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 对比两组患者的不良反应发生情况

对照组视力障碍患者5例，尿崩症3例，脑脊液漏1例，试验组视力障碍2例，尿崩症1例，无脑脊液漏，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

近年来利用内镜切除垂体大腺瘤疗效得到临床认可，但是由于垂体大腺瘤病灶较大，不及时诊治会累及机体周围组织、血管及神经功能，寻求更加安全、彻底的手术仍为现阶段治疗垂体大腺瘤的难点之一[5]。垂体大腺瘤患者前期出现头痛、恶心、视力减退等症状，晚期出现癫痫、震颤麻痹综合征甚至颅神经瘫痪。患者接受手术时，肿瘤往往已经突破鞍隔进入鞍上，向两侧压迫侵袭海绵窦硬脑膜，完善内镜固定，改善经双鼻孔经蝶垂体大瘤切除术效果，尽可能清除肿瘤，减少周围脑组织损伤，挽救残余视神经，恢复机体正常激素水平[6]。因此，术前详细评估患者病灶情况、肿瘤与周围组织结构关系、垂体柄和垂体组织大体位置、了解海绵窦是否受累等情况，需要内镜手术全程有稳定的照明和精细的双手显微操作，才能有效进行手术止血、完成肿瘤的切除。因此术中通过机械臂固定内镜，在鼻窦阶段充分打开后组筛窦，以达到更佳的鞍底暴露和更宽阔的操作空间，使内镜下操作更加精细和从容。研究结果表明，试验组完全切除率69.57%，对照组完全切除率39.13%，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组视力障碍患者5例，尿崩症3例，脑脊液漏1例，试验组视力障碍2例，尿崩症1例，无脑脊液漏，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过机械臂固定双侧鼻孔入路，垂体大腺瘤患者的术后效果更好，并发症较少。有学者采用单侧鼻孔入路完成大腺瘤手术，但单鼻孔操作，需要主刀医师及助手均由一侧鼻腔进行手术，精细的镜下解剖、分离、切除、吸引等复杂工作难度较高，效果不佳[7-8]。垂体大腺瘤体积较大，质地韧，血供丰富，与周围结构关系密切，双鼻腔较单鼻腔手术，操作更加方便，整体更为安全[9-10]。同时由助手持镜，长时间后肌肉疲劳，造成手术中后阶段视野不稳定，影响手术进程[11]。所以，现由机械臂持镜双鼻孔入路，同时固定不同鼻腔分开进出相对固定的器械，右侧鼻腔可放置神经内镜和吸引器（事先留置于后鼻道），而左侧鼻腔进出磨钻、勾刀、剥离子、电凝等器械，切除垂体大腺瘤时遵循先鞍内前下，再后下，达到鞍背水平，两侧达到双侧海绵窦水平，再切除鞍上肿瘤。这种方案使得鞍上蛛网膜由后向前逐渐塌陷，以避免其过早塌陷阻碍残留肿瘤的切除[12-13]。内镜下垂体大腺瘤切除术时通过在蝶窦阶段启用机械臂固定持镜，垂体大腺瘤患者往往需要更大的鞍底磨除范围，由于此时需要更清晰的鞍底结构辨认和更加精确地骨质磨除，机械臂持镜可提高视野的稳定性，同时尽早双手操作，减少助手常常进出鼻腔的互相干扰之忧，提高手术进程的流畅性。

综上所述，通过机械臂固定持镜下双鼻孔内镜下切除垂体大腺瘤，较单鼻孔内镜下切除大腺瘤，提供稳定的视野，同时双手或者三手操作，使得手术更加流畅、精细、安全等优势。