重症监护：权衡利益和风险，促进明智决策

文/ Jamie Gross Barry Williams Premila Fade Stephen J Brett

翻译/邓璇 校/莫云凌

Jammie Gross 和他的同事们认为，需要作出更多努力，与医疗社区和公众进行更广泛的交流，使人们了解重症监护能够达到什么样的效果，达不到什么样的预期。

早些提供关于重症监护实践和结果的信息可能有助于患者对未来的照护做出明智选择。

人口结构的不断改变以及慢性病管理的逐步改善，导致重症监护病房（ICU）收治的患者中，同时伴有慢性病和虚弱的比例越来越高1-2。这直接造成人们对重症监护服务的需求大幅增加，并以每年大约4%的速度稳步增长3。而ICU 的病床数量有限，致使紧急手术被取消，一些患者不得不因非临床原因转移到其他医疗单位4。鉴于重症监护是一种昂贵的医疗资源，存活者的医疗费用通常远远超出住院费用范围5，这种趋势不太可能持续下去。关键之处在于，对于慢性病患者和体弱多病的患者来说，承受因急性疾病而长期滞留在ICU的负担可能无法带来可持续的益处5-6。需要注意的是，“益处”的定义非常个体化。

有什么办法可以解决重症监护的供需失衡问题呢？我们知道这一需求日益增长的部分原因是：人们对医疗，特别是重症监护所能达到目标的期望不切实际，对在重症监护和未来生存的负担估计不足7。既然如此，一种可能的方法是：提高公众的认识，使其了解重症监护对患者和家属来说意味着什么，促使其作出明智决策。

重症监护的误区

危重病发作时，患者及家属承受着巨大压力。由于大多数人不曾表达过如何处理未来可能遇到的生命危机的愿望，因此当患者因急性疾病而丧失行为能力时，亲属往往面临着试图确定患者意愿的压力。在代理决策的一团乱麻中加入这一点会增加所有人的焦虑。目前还没有可用的预后评分系统能可靠预测每位患者有意义的结局，因此可以理解的是，默认的选择方法通常是给患者提供被认为最佳的“生存”机会。医生、患者和亲属的历史观进一步加剧了这一问题，他们认为生存是超越一切的目标，它决定了医疗干预的成败。

对大多数接受重症监护的患者来说，最初的结果似乎是有益的。但ICU提供维持生命的治疗，可能会让患者和家庭成员需要付出很多代价。在考虑是否进ICU的问题时，这一点通常被忽视或低估。

在因镇静作用和急性疾病造成患者意识障碍时，器官支持（尤其是那些接受机械通气的患者）通常会出现不适、疼痛、谵妄和妄想8。妄想型感知导致恐惧和痛苦的感觉体验，这些体验可能会重复经历，并可进展为创伤后应激障碍（PTSD）9。任何长期的重症监护也可能导致身体虚弱，而且会长期持续存在10，还可以与持续的认知障碍和记忆问题、焦虑、抑郁11和PTSD共存9。这些都会导致生活质量下降，可能永远无法恢复到住ICU之前的水平12-14。这些主要的副作用可以影响任何人，无论年龄、虚弱程度和合并症。这一点非重症医疗专业人士可能不太认识到，公众一般也不了解。

ICU内患者的家属会感到恐惧和无助，尤其是在不确定能否生存的情况下。之后，他们开始认识到患者可能长期存在的体能受限、心理或认知障碍以及患者（他们的亲人）出院后的支持需求。家庭成员的焦虑、抑郁和PTSD可能在患者出院或死亡后很长时间内持续存在15。如果患者出院后仍能存活，整个家庭通常会面临着在社区中提供大部分支持的额外压力16。

重症监护收不收？

对ICU医生来说，决定哪些患者可能从入住ICU中受益是一项日常挑战。有器官衰竭迹象或者明确有器官衰竭的患者应当接受在伦理指导下的决策过程。该过程应当评估患者是可逆的急性症状，还是由慢性病进展造成的持续恶化；并根据患者的生理和功能储备，评估患者在医学和功能上恢复的能力；还要尽可能确定患者的价值观和意愿。这些构成了推断ICU治疗的益处是否大于负担的依据，如果益处小于负担，则应调查有哪些替代治疗可供选择。这些治疗可能包括在病房内使用抗生素治疗脓毒症，甚至在高依赖病房（high dependency unit）内使用轻度侵入性心血管支持，以便为患者争取生存的机会。但必须了解，如果病情继续恶化，进一步加强器官支持（如机械通气）对某些人来说“步伐过大”，因为损害可能大于益处。在这些情况下，任何急性疾病积极治疗失败时，注重姑息性干预、确保舒适和有尊严的死亡可能更为妥当。

人口结构的不断改变以及慢性病管理的逐步改善直接造成人们对重症监护服务的需求大幅增加，并以每年大约4%的速度稳步增长。

虚弱、生理储备和恢复能力

虚弱是一种越来越被认可的多维现象（包括生理、心理、认知和社会损害），与脆弱性增加的状态有关，而脆弱性增加则由疾病或与年龄相关的身体和心理储备下降所引起17-18。虚弱的老年人如果没有疾病，可以活很多年。但遇到略微明显的压力（如跌倒或感染），就会有健康和功能状态急剧下降的危险17。在英格兰，60岁以上的人群中有14%受虚弱影响，60～69岁的患病率从6.5%上升到90岁及以上的65%19。ICU里80岁以上患者虚弱的患病率超过40%20。现有证据一致表明，虚弱与生存率较低、医院再入院率偏高相关21-22。虚弱患者离开ICU以后出院回家的可能性较小，通常比不虚弱的患者有更糟的身体和心理社会结果（与基线和整体相比），这就意味着个人生活质量较差，对健康和社会保健资源的需求增加21-22。虚弱的动态演变轨迹也很重要。有证据表明，快速加剧的虚弱或功能状态下降比虚弱本身的结果更糟糕23。

这并不意味着ICU不应该收治虚弱的老年人，许多年老虚弱者特别是其中患病时间和ICU停留时间很短的人在没有任何长期负担情况下存活下来24。但收治时仍需要仔细考虑，因为他们的生理储备和从长期危重疾病中恢复的能力会减弱，这一点不仅对生存有重大影响，对康复也是如此21-22。虽然医疗团队对患者住ICU有最终决定权，但患者的意见非常重要，因为他们（及其家人）将不得不承受任何潜在的后果，这些后果一些人可能容易接受，其他人则不然。遗憾的是，尽管有证据表明患有严重慢性病的老年患者为避免死亡而接受高负荷治疗或冒严重残疾风险的意愿有所下降——法国的队列研究结果只有12.7%25，但很少有人去询问患者对住ICU的想法26。

然而，危重病发生时患者往往没有能力就其照护意愿进行有意义的讨论，因此努力的重点应当放在患病早期与老年、虚弱和多发疾病患者交流。其内容包括指导他们如何更容易获得有关重症监护潜在危险的信息，鼓励他们与亲属或初级保健专家讨论自己的意愿。这种讨论的结果因人而异，会受到家庭和社会环境、宗教、价值观、文化和信仰的影响，但这些因素都要重点考虑。

危急时刻需要及时作出照护升级决策时，重症监护的潜在危害通常被忽视。ICU 决定收治患者时，应当评估可能的益处是否大于风险。在可能的情况下，患者及其家属应当参与决策过程。

生命的最后阶段

自2008年英国政府发布《临终关怀战略》以来27，人们为提高此类照护质量做了大量努力，重点是确保患者在恰当的时间和地点接受正确的照护。苏格兰的《现实医学方案》28要求医生想方设法，尽量减少过度检查和过度治疗带来的负担和损害，并确保患者处于决策的中心。与此同时，国家试点的目标是提高医疗专业人员进行此类谈话（如《严重疾病谈话指南》29）的培训水平，改进在不确定恢复的情况下进行紧急照护的过程（如AMBER法30）以及更好地记录整个医疗保健环境中患者的意愿（例如，ReSPECT项目31和 Coordinate My Care 项目32），以便在急性疾病发生前就知道这些信息，并使任何参与治疗的临床医生都可以很容易获取这些信息。“畅所欲言（The Speak Up）”33和“明智地选 择（Choosing Wisely）”34活动分别源自加拿大和美国，旨在提高公众参与度，支持人们探索各种选择，公开交流和登记他们对未来照护的愿望。已经证明这些方法在预嘱照护计划的支持下，不仅提高了患者和家庭在生命最后阶段的满意度35，而且通过防止无正当理由住院和入住ICU以及缩短ICU住院时间降低了医疗成本36。

在讨论进一步照护计划时，可以向部分患者介绍有关重症监护的信息，其中也可以包括与心肺复苏有关的信息，因为“成功”复苏的结果几乎总是患者住进ICU。由此带来了新的挑战，特别是参与进一步照护计划的医疗专业人员中很少有人有重症监护背景。与之相反，重症监护医生可能不熟悉进一步照护计划的过程，他们第一次参与患者的照护通常是在危急时刻。因此，未来应探索进行跨专业培训，为医疗专业人员提供向患者传播的正确信息，并帮助患者公开探讨和交流未来的治疗偏好。

除了培训之外，还需要进行更多研究来精准确定哪些患者最不可能从重症监护中受益，最好在社区环境的早期阶段就能明确。这一点已经被最近的一项优先权设定研究确立为研究主题37。在住院或住ICU之前的几个月内，确定患者的就医路径以及与卫生和社会保健服务互动情况将决定患者积极参与的机会。也许最大的挑战在于何时、怎样更好地和公众分享有关住院照护（包括重症监护）的好处与负担的信息；在于如何重组医疗服务以便支持患者及其家属就未来照护愿望做出明智的选择和决定，并定期进行审查。这是公共政策研究所在《英国临终关怀》简报38中提出政策变革的关键领域之一，其目的是在提高照护质量的同时降低临终关怀的成本。