综合医院精神科建设启示录

文/本刊记者 徐洁

除去历史传承、品牌需要等因素，精神科已被越来越多综合医院管理者视为医疗服务体系的完善、延伸和医院下一步探索发展的新方向。

纵观国际，中国综合医院精神科的发展状况是特别的。

“国际上，哈佛大学、耶鲁大学等世界排名前十的大学附属医院精神科都很好。”中国科学院院士、北京大学第六医院（以下简称“北大六院”）院长陆林在接受《中国医院院长》采访时介绍。

“根据国际经验，未来，真正大型的精神专科医院会越来越少，更多是回归到大医学概念中，比如在综合医院设立精神科，进入社区或二级康复医院。”北大六院副院长孙洪强提及。

对此，中南大学湘雅二医院（以下简称“湘雅二院”）精神科主任王小平表示认同，“澳大利亚上世纪末开始逐渐关闭精神病专科医院，并在90年代后期把精神病专科医院全部关掉。”真正大型的精神专科医院会越来越少——“大量精神心理障碍病人被转移到综合医院，比如麻省总院精神科，医院床位900多张，其中精神科床位仅20～30张，但精神科医生加临床心理科工作人员却达到了500～600人。虽然其中人员以兼职为主，也向社区提供服务，但数量确实庞大。”

“认识到任何科室病人都可能和精神心理问题相关，这很重要。”陆林表示。实际上，近年来，已有越来越多综合医院管理者认识到了这一问题，并探索出了相关可行路径，《中国医院院长》为此进行了梳理、报道。

认识到任何科室病人都可能和精神心理问题相关，这很重要。

精神护佑

综合医院越来越离不开精神科，这是王小平近年间感知到的。

首先，在王小平接触到的病人中，即使有严重精神心理问题，多数患者也依然不愿前往精神病专科医院就诊是其一。

“但综合医院多数非精神科医生，对精神心理类疾病了解有限，很多情况下难以识别处理，成为临床医疗与管理的高风险因素，但有精神科医生情况就不同了，联络会诊可以及时化解许多矛盾。”

其次，整形科、重大慢性病、急重症等科室医生也在逐渐意识到一些因精神、心理疾病而带来的临床风险。

比如，王小平刚刚接触到一位整形科医生建议转诊过来的躯体化障碍疾病患者。“其实患者躯体本身并没有问题，但因精神心理障碍，总自我感觉五官不对称，强烈要求手术，但整形科医生判断并不需要手术，于是双方陷入僵持。后经王小平所在的精神科介入得以处理。”

类似案例很多。这首先得益于湘雅二院精神病学科，历史悠久，管理层重视，以及在国内较早开展精神心理亚专科探索与实践，王小平梳理道。

目前，湘雅二院精神病学科共231张床位，4个开放病区，2个封闭病区，平均住院日约16天，年门诊量15万左右，年出院病人4500余人次。

谈及目前精神科在国内综合医院的普遍尴尬境地，王小平介绍了湘雅二院的相关管理办法。

在湘雅二院，精神科是获得相对特殊政策支持的科室——没有创收比、药占比，医生收入不直接与科室收入挂钩，而是和周转率、服务量相关。同时，医院给出的平均工资待遇也处于医院中间档位。

下一步，王小平还计划将精神科医生的收入绩效与疾病难度系数相关联，从而在真正意义上帮助地区，以及医院医联体单位实现精神心理疾病患者的分级诊疗。

此外，湘雅二院还将基层精神心理人才培养扶持列为重点工作，通过远程会诊、论坛培训等方式，王小平明显感觉到近年来参加学习培训的基层医生数量、热情大大增加。“一是政策变化，医生有动力出来，另一个则是医院支持力度加大，从侧面反映出医院管理者对这个学科发展的重视，愿意把医生送出来学习培训。”

“阳光医院”打造

2012年起，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）就在准备一项覆盖全院的精神人文关怀项目——“阳光医院”。本次采访中，华西医院心理卫生中心主任李涛也向《中国医院院长》详细介绍了该项目的诞生与管理运行效果。

“阳光医院”的创设初衷很简单，2011年，李涛团队调研发现，到华西医院就诊的非精神科住院病人中，约一半患者伴随有抑郁焦虑情绪，需要进行干预治疗。

于是，他们在国内没有针对本土化病人筛查工具的情况下，针对华西各科室住院病人进行筛查测评，研究编制了华西心情指数，并实现针对不同程度患者实现分级管理。目前，“阳光医院”已完全融入华西医院HIS评估体系，并继疼痛第五大生命指数后，成为华西医院患者的第六大生命体征。

目前项目虽然已经相对成熟，但回顾起来看，人才短缺是项目行进过程中一项绕不过的难点。“华西医院心理卫生至今只有41名医生，针对全院患者进行心理干预显然实现不了。”后来，李涛团队进行了一些探索。

“比较轻的患者，我们交给经过培训的、有心理卫生知识的医务人员，如护理人员等，完全可以处理，比如轻度到中度程度的患者，目前只有比较重的患者需要被转诊到精神心理科来。”

“阳光医院”项目原则上不强迫每个科室对患者进行筛查评估，李涛介绍。“但有些临床科室，比如肿瘤科、消化科、内分泌科、烧伤科等，心理问题存在还是非常普遍的。”李涛表示，现在越来越多的科室主动加入到该项目中。

阳光医院实施多年，李涛的最大感触是，这是一项无法用经济效益来衡量其价值的医疗服务。据华西医院积累多年的近20万阳光医院项目患者数据显示，通过为患者提供心理人文关怀，医院患者就诊满意度明显提升，整体躯体疾病治疗平均住院日出现下降。

当然，一项如此庞大且实践意义非凡的项目落地自然离不开强大的管理支撑。

首先，阳光医院是划归华西医院医疗院长直接牵头的项目，李涛介绍，院领导团队的绝对认可与支持是其得以开展的第一步。

“因为实施以来，单项心情阳光指数筛查测评其实定价很低，甚至完全覆盖不了单次医院投入的人力成本。此外，整个项目实施过程中，由各科室阳光天使负责提供的轻度治疗中的言语支持，实际也没有任何收入。”

因此，根本上，管理者的认识转变起到决定性作用。

其次，阳光医院是一个全院项目，精神心理科更多扮演专业支持角色，李涛分享道。“医疗副院长担任直接负责人，医教部、护理部直接参与。”

目前，华西医院各科均在护理部统一牵头下设立阳光天使，承担轻度到中度的心理健康服务提供。“这批人员，最初多是在护理部介绍下自愿加入的，后经过统一培训，正式开展工作。”“直到现在，华西医院各科阳光天使都还保留着接受精神心理科督导，每月一次进行困难案例的分享交流等传统。”李涛介绍道。

目前，华西医院阳光天使多为高年资护士，“她们临床护理经验丰富，沟通技巧成熟，而且，因为拓展了职业空间，护理老师也都积极参与。”

谈及阳光医院项目支撑下，精神医学科发展对医院整体发展的意义，李涛认为，这或许涉及一种医疗卫生服务模式的变化，甚至是一种医院管理维度的丰富。因为在华西医院的阳光医院项目中，除了非精神科入院患者，还有患者家属及医院医护人员都是涵盖对象。

“过去，常常遇到患者各科室轮转很久才会来到精神心理科，但现在有的医生一看，就会直接建议过来，患者会少走很多弯路。”看到各科医生、护士越来越重视，李涛自豪而欣慰。

发力亚专业建设、人才培养

此次采访中，几乎所有受访医院院长都认识到了精神心理科在医院未来建设发展中的重要作用。

2004年11月1日，南京一家治疗精神疾病的脑科医院。

如国家儿童医学中心主任、首都医科大学附属北京儿童医院院长倪鑫就明确告诉记者，已将精神医学科定位为医院未来的重要发展方向。

倪鑫谈道，我国儿童群体基数庞大，儿童精神心理疾病，如孤独症、游戏成瘾、男童性格女性化倾向等日趋高发，外加公众对儿童心理健康意识的不断提高，儿童精神卫生服务实际需求日益增长。

“目前正在筹备建科，并加强人才培养，管理上也考虑给予精神科医生一定的绩效倾斜。”倪鑫透露。

此外，中国工程院院士、北京清华长庚医院院长、清华大学临床医学院院长董家鸿同样认可，精神医学科将会成为医院未来潜力的发展方向。“随着医学诊疗模式由生物，向生物-社会转变，精神心理需求一定会增加。”

“但目前精神医学科医生确实难招。”董家鸿坦陈。因此，清华大学正在探索将精神学科人才培养纳入清华大学新一轮医学人才培养计划中，董家鸿透露。

而在市县一级综合医院管理者又是如何看待精神医学科发展的意义的？

江苏省苏北人民医院党委书记徐道亮很重视。

他指出，精神科非常重要，未来在维护人群整体健康方面，有很大发展空间。“因此，医院现在就要准备，能力要提升，人员要储备。比如我们，目前政策上全面给予倾斜，绩效考核指标、药占比全部放开。”

“医院心理科目前有四位博士，其中我们自己培养了三位，一位是神经科医生自己感兴趣，还有一位是心理学硕士，医院全力支持送他们去读博。”

此外，苏北人民医院目前还在尝试从信息化入手，对住院患者进行心理定量评估，其中，评估模版建设，以及项目实施过程中，专科医生精神心理诊疗素养的完善等，都正在探索、提升。

携手专科、优势互补

综合医院的精神专科治疗能力不足，精神专科医院的综合诊疗能力欠缺，精神疾病治疗同质化水平低，是国内不同地区，甚至同地区间不同医疗机构间，精神心理疾病治疗存在的普遍问题。

对此，精神专科医院优势资源应是综合医院管理者不能忽视的重要方面。

例如，天津市南开医院和天津市安定医院就达成了优势互补合作协议。

据天津市安定医院院长李洁介绍，两家医院从点开始，科室对科室进行帮扶合作。南开医院帮助安定医院的短板——麻醉科的人才培养和学科建设，而安定医院则帮助其精神科建设发展。目前双方合作良好。

此外，北大六院院长陆林建议，将精神专科医院的优势资源下沉，并将培训、带教等指标纳入三甲专科医院的医生绩效考核管理中。目前，北大六院在全国有近20家合作专科、综合医院，每季度会派具有高级职称的医生到各医院进行查房、讲学、会诊、代教等。

此外，如国内一直饱受争议的综合医院睡眠医学中心规范性等问题，北大六院目前也在牵头制定相关规范和指南。

精神科终归是医学的一个分支，只有回归大医学，在综合医院中作用才能更突出，王小平指出。

因此，虽然我国综合医院精神科的最初发展是始于国家规划需求，为护佑住院病人的心理健康，但在2000年前后，确实可以明显感知到心理轻症治疗人次的直接增加。

“所以，心理是有发展空间的，”南京鼓楼医院院长韩光曙在接受《中国医院院长》采访时指出，“它是一个综合医院可以明显提升其医疗服务品牌的重要学科，而不应成为一个被院长遗忘的偏僻角落。”