“ 断裂 ” 心理谁之过

文/本刊记者 徐洁

心理健康——一块多年来被人遗忘的角落，正在以更多疾病入侵的方式，博回其应有的注意力。

2019年6月10日晚，又一著名歌唱家因抑郁症跳楼自杀。

虽然娱乐圈被公认为是抑郁症患病“重灾区”，如张国荣、翁美玲、陈琳等不少明星都因抑郁症自杀，著名主持人白岩松也曾饱受该疾病困扰。但不可否认，国人整体心理健康问题已经越来越高发。

就在该歌唱家坠楼前，5月，安徽省合肥市公安厅一名公务人员被爆出因抑郁症于车内服用农药自杀。

世界卫生组织数据显示，全球超过4.5亿的人口患有心理健康（即轻性精神障碍）疾病，与此同时，“在发展中国家，高达85%的人没有接受任何形式心理健康治疗的途径”——世卫组织将心理健康列为一个被忽视的重要问题。

这一状况，中国没有幸免，甚至更加激烈。

最新调查研究显示，我国精神心理疾病终身患病率为16.6%。“其中重性精神障碍患病率仅为1%左右，而抑郁和焦虑等轻性精神障碍的患病率高达6%～8%”，中国科学院院士、北京大学第六医院(以下简称“北大六院”)院长陆林在接受《中国医院院长》采访时表示。“此外，6%～8%中还不包括睡眠障碍，目前我国睡眠障碍的发生率约为10%～15%。”

纵观国际历史，重性精神障碍的患病率趋于较为稳定的状态，约为国家总人口数的1%。“而焦虑、抑郁、失眠等轻性精神障碍的人群，会随着社会压力、生活节奏等的加强加快，而不断增加。”陆林表示。

但目前能向这部分人群提供服务的医疗资源存量如何？

“供给严重不足。”近日，在第七届中国精神专科医院管理论坛上，国家卫生健康委疾病预防控制局副局长雷正龙公开表示。“目前，中国平均每百万人口仅有20人能提供心理健康服务，而美国这一数字是1000人。”

根据最新公开数据，我国精神卫生专业机构数量1650家，精神科医生今年刚刚增加到4万名。“近年来，通过本科教育、转岗培训，以及住院医规范化培训，精神科医生数量上虽已实现了2020年4万精神科专业医师的目标数量，但能力方面还有待进一步提升。”

而放大到医疗机构和就诊患者个体，国内80%的综合医院依然没有精神科；但我国抑郁症患者门诊量却每年增长20%；北大六院等精神专科医院80%就诊患者不是重性精神障碍；北京某著名三甲医院患者，内科、神经科住院10天均未查出病因，出院当天，患者从22楼跳楼身亡……

宏观上看，我国精神卫生医疗资源依然短缺且分布不均，心理健康服务体系和精神卫生服务体系还很薄弱，尚不健全，心理健康专业人才匮乏，培养机制尚未建立，政府、社会公众协同合作平台、共识尚未形成，服务管理、法律法规滞后，雷正龙提道。

精神心理卫生学科（囿于目前国内称呼多样，以下统称为“精神科”）欠债太多，受访专家一致表示。为此，《中国医院院长》试图通过采访，梳理这一债况累积的原因，从而为健康中国之心理健康建设未来找寻发力路径。

16.6%

我国精神心理疾病终身患病率为16.6%。“其中重性精神障碍患病率仅为1%左右，而抑郁和焦虑等轻性精神障碍的患病率高 达6% ～8%”。

逝去的美好

在中南大学湘雅二医院（以下简称“湘雅二院”）国家精神心理疾病临床医学中心主任、精神科主任王小平眼中，综合医院精神科近三十年变化很大。

20世纪80年代在综合医院做精神科医生，是很幸福的一件事，王小平向《中国医院院长》回忆。

以王小平这届学生为例，1977-1978届都是优秀毕业生首选精神科。“当时医院各学科待遇相差不多，精神科工作压力相对较小，因此学科吸引力大，发展不错。”

陆林中国科学院院士北京大学第六医院院长

后来学科慢慢落后，甚至萎缩。“但并不是精神科发展得不好，而是别的学科发展更快了。”王小平强调，语气中夹杂着一丝无奈。尤其是90年代末、本世纪初，这一二十年间。

虽然王小平所在的湘雅二院精神科境况相对较好，但他指出，这仅是个例，并不具备代 表性。

在目前全国医院精神专科排行上，所有位居前十的综合医院，如湘雅二院、四川大学华西医院(以下简称“华西医院”)、武汉大学人民医院、哈尔滨医科大学附属第一医院等，莫不是有悠久建科传承的历史派，且都已发展成为医院的特色专科品牌。“但目之所及，其他综合医院精神科，几乎清一色发展平平。”

当然，这首先与精神学科的整体发展范式有一定的关系。

纵观国际，一个国家的精神卫生推进工作一般分为两个阶段展开。第一阶段是保护社会，主要工作是收治重型精神疾病患者，减少社会破坏。第二阶段则是保护患者，即扩大精神卫生服务，促进健康。

中国的精神卫生发展轨迹也不例外。

上世纪，国家相关部门即开始对精神重症患者进行关注和保护。除卫生系统外，民政、司法、教育、公安等多部门均贡献力量，促成了中国最早一批精神专科医院的建设使用。这类医院彼时主要承担对重型精神病患者的收治、康复工作，患者须被登名造册“密切”管理。此外，国家各相关部委每年还有针对该类患者的专项福利保障资金下放。

湘雅二院最早主要承担的也是西南地区精神重症患者的收治康复工作，王小平介绍。实际上，这批最早从建院时起就建设有精神科的综合医院，其精神科早期工作莫不以此为重点。

同样随医院建立而设科的华西医院心理卫生中心主任李涛回忆，华西医院精神科早期同样也是以收治重症患者为主。

这样的情况下，在学科发展早期，相较手术、检查等科室，精神重症患者住院时间长，基本以基本药物治疗为主，在医院求生存、求发展的年代，自然难以赢得管理者青睐。

此外，精神科诊疗结果的固有不确定性，也在一定程度上为学科发展埋藏了障碍。

作为精神疾病的直接承载客体，大脑首先就是人体最复杂神秘的组织器官。时至今日，医学、科学家们对它的研究也难以称得上清明透彻。而建立在脑科学之上的精神心理疾病则更加形而上学，甚至超出生理层面，更多定义为精神层面障碍。

因此，相较手术、检查的快速确诊病灶并进行定向治疗康复，精神心理治疗面临定量诊断模糊、诊疗中充满极大不确定性、诊疗效果难明晰的境况，而这也是短时间内精神学科发展将一直面临的难关。

另外，还有业内专家指出，精神心理健康从疾病需求角度来看，相对处于高位。人类发展是一个不断上升的过程，对应的疾病诊疗和医学发展实际上也在遵循类似规律。

现代医学最早从传染病消除发展起来，随后是针对生理创伤的手术外科发展，近年来，业界则越来越关注慢性病的治疗、预防。可以预估，在此之后，不致命、不会对人体造成残疾性影响，但却会一直伴随人类躯体的睡眠障碍、紧张性头痛、心神疾病等精神疾病，才会真正迎来重视。

但现在是否已迎来开篇布局的最好时机?

环境有待升温

2009年，原卫生部建议三级综合医院设立精神科；2012年，中国精神卫生工作规划提出，二级及以上综合医院应当设立精神科门诊。如今近10年已过，为何这一被点名要补齐发展的学科实际上却一直发展得不温不火？

北京某著名三级甲等医院一把手院长在被记者问及这一学科发展思路时，含蓄地向记者表示，每家医院发展定位不同，阶段战略也不同，因此精神科发展不能一概而论，需要根据不同医院的不同实际情况来具体解读。

该院长随即介绍了医院精神科目前的状况。建科近10年，该院精神科目前只有不足10名精神专科医生，没有病床，仅开设门诊，且服务还多面向有需求的住院病人联合会诊。

虽然该院长认为，未来随着第四次工业革命推动下的社会急速发展，精神科医生一定是所有学科医生中最稳定、最有前景的专科方向，“甚至可以排在外科和内科医生之前。”但他同时又明确表示，目前此学科并不在医院本轮发展战略中。

原因很简单，目前，公立医院精神科医疗服务项目定价偏低。

以最基本的心理疏导为例，单次人均耗时1小时。但按照北京市医疗服务定价标准，临床心理主治医师挂号费仅为50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元。精神科内部甚至流传着，即便知名专家出一上午专家门诊，所赚所得还抵不过理发师一小时烫头收入的戏言。尤其是，这还是北京等一线城市医疗服务定价，在其他二三线城市，临床心理主治医师挂号费在10元至30元不等。

定价低直接导致了部分公立医院精神科建设动力的丧失。

“目前，全国80%的综合医院没有精神科，为什么建不起来，首先是效益问题。”上述不愿透露姓名的医院管理者向记者透露，曾有知名大学附属医院院长与其私下探讨过，在综合医院发展建设精神科，一年至少要赔200万元。“科室本身并不赔钱，但和建骨科等科室比，还是会赔。”

精神健康服务费定价低，折射出的是整个社会对精神心理治疗价值的认知偏低，陆林一语道破。

1 2016年10月10日，浙江嘉兴，武警浙江省总队医院心理咨询门诊内，心理专家正在接诊一名心理疾病患者。当日是“世界精神卫生日”。

2 2007年6月9日，北京“飞越抑郁，快乐生活”的公益广告。我国约2600 万人有不同程度的抑郁症。

传统东方文化容易导致社会对精神问题的重视不够，甚至存在误解，陆林谈道。“很多人习惯把一个人的精神心理问题与人品、道德品质挂钩，但其实一个人的精神心理状态有好的时候，也有不好的时候，这很正常。”

此外，社会对精神心理问题的认识也常常与经济发展水平直接挂钩。

过去经济不发达，人均寿命不长，以吃饱饭为主。而随着现代社会发展，人民生活水平提升，健康需求自然也会升级。“换言之，经济越发达，对精神心理健康的需求和要求越高，这是现代文明社会发展的标志。”

目前，高收入国家对精神卫生领域的投入占医疗卫生总投入的5%左右，而中国不到3%，仅达到高收入国家的一半。“财政投入不足、社会认识不够等因素共同导致了我国精神卫生体系不完善、发展滞后。”陆林指出。

人才亟须补齐

但在这样的境况下，仍不乏有观念超前的医院管理者在关注这一学科的发展。台州恩泽医疗集团中心主任陈海啸就是其中之一。

在陈海啸看来，精神科对医院整体来说，是一个亏钱也应存在、也要发展的学科。但他的苦恼也很简单，“对于恩泽医院这样一家地市级医院来说，发展精神科最大的困难是，招人实在太难了。”

李涛向记者表达了同样的忧虑，即便在华西医院这样招牌学科的光环下，在精神科仅年门诊量2018年就已达到33万人的前提下，医院精神科医生也不过41名。“人才短缺已成为现在学科发展面临的最大问题。”

实际上，精神科医生短缺不仅是中国各级医院的难题，更是世界性难题。

归根结底，精神科医生的培养是一项培养速度慢、耗时时间长、专业水平要求高的精英培训体系。综合目前美国、日本、新加坡、英国等国家的精神医学科医生培养体系，平均通识教育、加学历教育的合格精神科医生培养时长，都长达十年以上。

培养耗时长，亚专业能力要求高，但职业本身却又待遇低下，社会地位不高，职业前景不明，因此，精神医学科历来是近年间国内医学院校招生中的冷门专业。

而且精神疾病复杂，病患中老弱病残偏多，在治疗精神疾病的同时，常伴随不等程度的躯体疾病，不仅需要多学科协作诊疗，尤其还需要老年、儿童精神等亚专业人才。

“但现行的精神医学人才培训，如规培、住培的规范化培训，以及针对亚专业人才的培训仍在探究摸索中，培训体系完整性欠佳。”北大六院副院长孙洪强指出。

于是，在现行精神科医生严重短缺的情境下，国家出台了鼓励相关医学院校进行精神科医生本科化招生的政策，但此举同样引发业内广泛争议。

陆林等众位受访专家一致强烈呼吁，精神科医生既需要扎实的传统临床医学知识，也要进行专科人才培训。而如今有些地区试行的医生转岗培训政策，在孙洪强看来，也只是缓兵之计，并不能从根本上扭转精神医学专业人才的短缺现象。

纵观国际，国外虽然也缺精神科医生，但其学科背后的造血和支撑情况却大不相同。

李涛向记者介绍，在国外，精神科医生收入虽然比手术科室医生差一点，但在内科中算较好的，社会地位受尊重。

2018年11月27日，重庆市沙坪坝区总工会陈家桥街道群团服务站，志愿者为职工做心理咨询。

而且国外有临床心理专业，对比国内，最近一二十年该方向才刚刚兴起，临床心理治疗实际开展的非常少。

此外，国外精神卫生服务体系中还包含有社会工作者（social worker）。国内大部分地区没有，发达地区刚刚开始出现。“精神科医生有一部分工作可以由social worker承担。”

除了这几部分人群，国外精卫体系中很重要的部分是，家庭医生承担了轻到中度的心理疾病的发现和治疗。经过转诊后，到达医院的多为重型精神疾病患者，李涛介绍。

我国精神卫生领域在专业配置方面至今仍不完善，很多概念是混淆的。

体系尚待完善

因此，一套完善的精神卫生服务体系框架被专家学者呼吁首先构建。

“我国精神卫生领域在专业配置方面至今仍不完善，很多概念是混淆的。”陆林提道。比如精神类专科医院，既要治疗重型精神疾病，也要治疗抑郁、焦虑、失眠等常见的精神心理问题；既需要精神科医生，也要有心理治疗师，还要有心理咨询师和社会工作者来解决工作、升学、夫妻关系等一系列生活问题带来的心理疾病。“但目前，专科医院在心理治疗和心理咨询方面的功能发挥得并不好。”

其次，综合医院精神心理科的定位是什么，未来与一二级医院精神科，甚至家庭医生打通关系后具体应是怎样的？对应的患者就医转诊配套支付手段和约束机制是怎样的？有效的精神心理疾病预防、筛查机制以何为依托而建？

另外，我国社会上还分布有近60万专业能力“不明”的心理咨询师——受制于我国没有正规高级心理治疗师职称，只有心理咨询师的考核发证，而该证书又因考试门槛低、通过率高，其含金量一直饱受争议。此外，共青团下还设置有约2万人的心理健康辅导员，社保部交流中心设置过心理保健师职位等。这批精神心理健康从业人员的资质、水平、能力等究竟差异几何？在精神科医生严重短缺的情况下，是否可作为补充性资源，在精神卫生服务体系整体搭建中发挥一定的效力？

尤其是在目前精神医生严重短缺、社会心理咨询机构鱼龙混杂、患者需求亟须满足的情况下，是否可呼吁政策放开医生多点执业，允许有专业保障的精神医疗资源进入市场，通过与社会资本合作办医的方式，率先提供一部分有保障性的医疗服务，也是业内专家学者倡议的。

此外，患者端也是不能被忽视的完善体系的重要组成部分。

“很多患有心理问题的患者非常恐惧到精神专科医院寻求帮助。”陆林提到，现行的重性精神障碍身份登记造册管理制度，将很多患者直接吓退在精神专科医院门外。

另外，部分社会化精神办医机构爆出的虐待、殴打病人事件，直接污名化了行业整体形象，而价格不等甚至漫天要价的芳香、音乐等心理治疗方式，医疗质量、疗效暂不明确，定价机制也在一定程度上阻碍了行业规范发展前路。

尤其是目前公立医院一些心理卫生服务项目尚未纳入医保覆盖范畴，在一定程度上扼杀了部分患者的就医需求，但在国外的医疗体系中，医保是可覆盖这部分费用的，陆林介绍，而且国内患者普遍病耻感强烈，这种多重因素作用下的患者端不敢就医、无从就医的局面如何才能打破？

一切尚且都看不到清晰的答案。

然而不论答案是否明确，精神医学都是最有温度，最全面考量、照护人类身心健康，和社会和谐、人民幸福最相关的一个学科。它的断裂，必将与我们每个个体都休戚相关。