儿科门诊呼吸系统疾病的药物应用调查与分析*

肖丹丹，陈建芳，唐华萍，陈 敏

上海健康医学院附属周浦医院 药剂科，上海 201318

呼吸系统疾病是儿科常见的一大类疾病，用药存在着诸多问题，如儿童专用药品少，可用于儿童的药品适宜剂型少、规格少，儿科超说明书用药现象普遍等[1]。因此，儿科用药一直是临床关注的热点。为了解某医院儿科门诊呼吸系统疾病的药物使用情况，本文收集了该院一时间段处方，对其药物使用情况进行分析，探讨儿科呼吸系统疾病的用药特点，以期为儿科门诊合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取某医院2018年第一季度儿科门诊诊断为呼吸系统疾病的处方1 200张。患儿年龄段为：1个月～15岁， 平均 （3.86±2.98） 岁；＜1岁 114例（9.50%）、1～3 岁 547 例 （45.58%）、4～6 岁 357 例（29.75%）、7～12岁159例（13.25%）、＞12岁23例（1.92%）。

1.2 方法

利用Excel表格将处方相关信息重新录入整理并做好分类，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分率（%）表示。根据《处方管理办法》、《中华人民共和国药典》（临床用药须知）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013版）》、《医院处方点评管理规范》、《中成药临床应用指导原则（2010年）》，药品说明书等，结合该医院处方点评标准和细则，对抽取处方用药的合理性进行点评分析。

2 结 果

2.1 处方诊疗疾病的分布

在1 200张处方中，上呼吸道感染587例（48.92%），支气管炎 297 例（24.75%），支气管哮喘201例（16.75%），肺炎 52例（4.33%），扁桃体炎 50例（4.17%），急（慢）性咽（喉）炎 8 例（0.67%），疱疹性咽峡炎5例（0.42%）。累计前3种疾病占比90.42%。

2.2 呼吸系统的常用药物

在1 200张处方中，呼吸系统疾病所用药物共有8大类52种，其中使用最多的为中成药制剂，其次是抗菌药物，第三位是平喘药。见表1。

2.3 中成药制剂的使用

在1 200张处方中，有755张中成药制剂处方，其共有16种，以清热、解表、止咳、平喘剂的使用为主。剂型均为口服液和颗粒剂，分别为582张（77.09%）和 213张（28.21%）。其中，使用 1种中成药的有671张 （88.87%），联用2种中成药的有82张（10.86%），联用3种中成药的有2张（0.26%）。使用频率最高的前5位中成药见表2。

2.4 给药途径

在1 200张处方中，口服给药占比最高（86.42%），直肠给药方式占比最少。见表3。

表1 治疗呼吸系统疾病的常用药物

表2 用于治疗呼吸系统疾病的中成药

表3 给药途径统计

2.5 处方点评

在1 200张处方中，不合理处方共计119张，占比9.92%，其中比较突出的问题是适应症不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜。见表4。

表4 不合理处方统计

3 讨 论

3.1 不合理处方点评

3.1.1 适应症不适宜 ①患儿，男，9岁，诊断为“慢性咽炎”，开具孟鲁司特钠片。慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症，治疗方法主要包括去除病因、抗炎治疗、雾化吸入、应用清热解毒药等[2]；而孟鲁司特钠片适用于哮喘的预防和长期治疗，以及减轻过敏性鼻炎引起的症状。患儿使用此药不适宜。②患儿，男，8岁，诊断为“疱疹性咽峡炎”，开具注射用盐酸头孢替安联合注射用阿奇霉素静脉滴注。疱疹性咽峡炎是由病毒引起的急性传染性疾病，可进行对症和抗病毒治疗，开具抗菌药物不适宜。③有17张处方诊断为“上呼吸道感染或支气管炎”，除开具呼吸系统疾病用药外，还开具了包含诸如酪酸梭菌活菌胶囊、布拉氏酵母菌散、健胃消食口服液等消化系统用药，存在适应症不适宜问题。④有21例诊断为“上呼吸道感染”的患儿，血常规检查显示白细胞和中性粒细胞比值正常，仅CRP略高，缺乏明确的抗菌药物使用指征，却开具了抗菌药物。⑤有13例辅助用药存在适应症不适宜问题（见辅助用药评价部分）。

3.1.2 遴选药物不适宜 ①诊断“急性扁桃体炎”，开具头孢克肟胶囊口服。该药属于第三代头孢菌素，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，急性细菌性扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，故选用抗菌药物应针对该菌，以青霉素为首选，其他可选药物有口服第一代或第二代头孢菌素。该处方存在遴选药物不适宜问题。②诊断“急性上呼吸道感染”，开具注射用头孢美唑钠静脉滴注。根据上述指导原则，头孢美唑限用于敏感革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌外）、革兰阳性菌和厌氧菌所致腹腔、盆腔、尿路和下呼吸道等部位感染。故该处方为遴选药物不适宜。

3.1.3 给药途径不适宜 患儿，男，3岁，诊断为“支气管炎”，开具盐酸丙卡特罗口服液、氨咖黄敏口服液、小儿清热止咳口服液、吸入用复方异丙托溴铵、吸入用布地奈德混悬液，上述药物给药途径均书写为雾化吸入。该处方存在误写。

3.1.4 用法用量不适宜 主要集中在中成药使用上。①患儿，女，10月，诊断为“急性上呼吸道感染”，开具蒲地蓝消炎口服液，用法：10mL，3次/日，口服。蒲地蓝口服液推荐用法：成人一次10mL，一日3次，小儿酌减。不足1岁小儿使用成人剂量不适宜。②患儿，男，5个月，诊断为“急性支气管炎”，开具金振口服液，用法：10mL，3次/日，口服。金振口服液推荐用法：6个月至1岁，一次5mL，一日3次。该处方存在单次剂量偏大、一日总剂量偏大问题。③患儿，女，6月，诊断为“急性上呼吸道感染”，开具金银花口服液，用法：10mL，3次/日，口服。金银花口服液推荐用法：儿童3岁以下一次10mL，一日2次。该处方存在日剂量偏大问题。

3.1.5 联合用药不适宜 ①诊断为“支气管肺炎、急性化脓性扁桃体炎”，开具注射用头孢美唑钠联合注射用地塞米松磷酸钠、静滴。鉴于地塞米松可掩盖抗菌药物引起的过敏等不良反应，且根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物一般单独使用，与糖皮质激素同瓶静滴不适宜。②诊断为“急性上呼吸道感染”，开具小儿柴桂退热口服液和小儿豉翘清热颗粒、口服。根据《中国药典》临床用药须知，两种药物同属清热解表剂，同时服用存在重复用药问题。

联合用药不适宜还表现为不必要的抗菌药物联用问题。在598张含抗菌药物处方中，有双联抗菌药物26张，诊断均为“肺炎（非重症）、支气管炎或上呼吸道感染”，联用方式主要是注射用头孢呋辛/替安/美唑+乳糖酸阿奇霉素、静注。《儿童社区获得性肺炎管理指南》表明[3]，儿童社区获得性肺炎抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎与支原体、衣原体及真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎则无使用抗菌药物指征。尽管该病存在细菌、病毒、支原体、衣原体等混合感染的可能性，但“指南”不建议初始经验治疗即覆盖多种病原菌，亦不强调抗菌药物联合使用，尤其对＞5岁至青少年的轻度肺炎患儿，不推荐头孢类/青霉素类联合大环内酯类抗菌药物治疗。诊断为支气管炎和上呼吸道感染使用双联抗菌药物同样不适宜。

3.2 对中成药制剂使用的评价

在治疗呼吸系统疾病用药中，中成药制剂是使用频率最高的药物，占比62.92%。在1 200张处方中，共使用16种中成药制剂，其中属于儿童专用药的有11种，占比68.75%。用法用量不适宜现象较普遍的药物，如蒲地蓝消炎口服液、金银花口服液，均为非儿童专用药。提示医生在诊疗儿科疾病用药时，使用非儿童专用中成药更易出现用量不适宜现象。

与西药相比，目前很多中成药尚缺乏更全面的儿科人群用药的安全性信息，也不像西药那样具有详细的药代和药动学数据可供参考，而是存在很多毒理学的盲点[4]，加之中药长期以来主要以经验用药为主，缺乏对儿科用药的深入系统研究[5]，严重影响了儿科用药的安全性。严荧燕等[6]研究提示，儿科应用中成药引起的不良反应比较常见，可造成多器官、多系统功能损害，临床表现多样。中成药引起不良反应可能主要是中药中所含成分复杂，工艺难以做到完全分离、提纯。单味中药材的化学成分也较多，很难完全分离其中的有效和有害成分[7]。此外，在金银花口服液、蒲地蓝消炎口服液中的金银花、蒲公英、苦地丁、板蓝根、黄芩均属于寒凉类药物，这些中药的药性累加容易导致患儿脾运失常，对患儿身体不利[8]。原国家食药监管总局（CFDA）已对蒲地蓝消炎制剂说明书进行了修订[9]，明确提出儿童慎用蒲地蓝制剂。因此，儿科使用中成药一定要根据《中成药临床用药指导原则》，严格规范用药，尤其需注重处方药品的中医辨证与患儿临床诊断的一致性和用药剂量的安全性，不可随意加大剂量。

3.3 对抗菌药物使用的评价

抗菌药物相关使用标准规定：在综合性医院，门诊开具的抗菌药物使用率不可高于20%，而此次调研显示，在呼吸系统疾病的处方中，开具含抗菌药物处方数高达598张，占比49.83%，远高于规定标准；在含抗菌药物处方中，又以上呼吸道感染为主要病种，共283张，占比47.32%。常识表明，急性上呼吸道感染的发生，超过90%由病毒感染引起[10]，在未明确合并细菌感染的前提下，不应该使用抗菌类药物。本次调研中也存在细菌感染不明确而使用抗菌药物的情况。因此，针对上呼吸道感染患儿须严格把握抗菌药物使用指征，避免无指征用药。

3.4 对辅助用药的评价

参考目前国内医疗机构对辅助用药的定义[11]，匹多莫德口服液和脾氨肽口服冻干粉均属于辅助用药范畴。辅助用药由于说明书记载相对简单，存在适应症广、疗程不确切、药物相互作用未注明、药物不良反应不明确、药品价格虚高等情况；加之目前尚缺乏具体使用标准和统一规范，在临床治疗中又缺乏客观的评价方法和指标，存在较多的争议[12]。在1 200张处方中，匹多莫德口服液41张、脾氨肽口服冻干粉10张，前者使用有13张存在适应症不适宜问题，后者使用基本合理。

根据药品说明书，匹多莫德口服液曾经被作为免疫调节剂（刺激剂），广泛用于免疫功能低下患者的上、下呼吸道反复感染，耳鼻喉部位急性反复感染。一些医生因此将该药归为免疫增强药，随意使用。然而，2018年3月CFDA已对匹多莫德制剂说明书进行了修订[13]，将适应症限定为“用于慢性或反复发作的呼吸道感染和尿路感染的辅助治疗”，还明确指出，3岁以下儿童禁用该药。儿童呼吸系统类疾病相当一部分属于急性感染，特别是3岁以下儿童因自身免疫力低，容易出现反复感染，通过该药说明书修订后，能有效避免儿童在急性感染时被滥用。然而，本次调研发现，在匹多莫德制剂说明书修订之后，仍有13例3岁以下患儿使用此药，最小仅4个月21天，均诊断为上呼吸道感染（免疫预防）。经药师询问家属，这些患儿大多数上呼吸道感染频率3～5次/年，根据《儿童反复上呼吸道感染临床诊治管理专家共识》，尚达不到“反复”上呼吸道感染的诊断标准，只需按急性上呼吸道感染进行常规治疗即可[14]。建议医疗机构根据临床诊疗的实际需求，制订辅助用药临床应用规范，明确限定使用原则和指征。同时，药师应向医师及时告知药物说明书更新信息，将辅助用药纳入审核和点评范畴，对不合理用药及时进行干预，促进辅助用药的规范使用。

4 小 结

本调研结果表明，该院儿科在治疗呼吸系统疾病时，中成药类药物使用率较高，联合用药情况较少，给药途径合理，整体用药合理性尚可；但也存在抗菌药物使用强度偏高、中成药用法用量不适宜和辅助用药适应症不适宜等诸多问题。对此，有必要定期对医师开展相关培训，同时提升药师的审方专业技能，加强处方干预能力，与医师通力合作，以降低儿科药物使用风险，保障患儿用药安全。