慢性阻塞性肺疾病对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的影响

何玉 秦明照

100730 首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科/干部医疗科

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续呼吸系统症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议重申COPD在全世界疾病死亡原因中占据第4位[1]。2013年我国有91万人死于COPD，占全球COPD死亡总人数的31.1%[2]。

COPD有多种合并症，其中心血管疾病最常见。研究显示，COPD合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)患者的冠状动脉造影Gensini评分[3]和Extent评分[4]更高，即冠状动脉狭窄程度更重[5]。此外，COPD合并CHD患者的冠状动脉粥样硬化多呈弥漫性表现，累及血管多[6]。

COPD患者体内存在低水平的全身炎症反应[7-8]，而炎症反应在动脉粥样硬化斑块的发生、发展和破裂的全过程中都起着重要的作用[9-11]。本研究旨在调查与单纯CHD患者相比，CHD合并COPD患者的冠状动脉病变严重程度和全身炎症反应水平是否存在差异。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究。纳入2012年8月至2018年3月于首都医科大学附属北京同仁医院内科住院的CHD患者121例，男性94例，女性27例，年龄52～89岁，平均(72.4±8.6)岁。CHD诊断标准：冠状动脉造影显示左主干、左冠状动脉的前降支、回旋支和右冠状动脉至少一处血管狭窄>50%。所有研究对象均行肺功能检查，并依据结果分为CHD合并COPD组61例和单纯CHD组60例。COPD诊断标准：有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状，和(或)有危险因素接触史，行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量/用力肺活量(forced expiratory volume in first second/forced vital capacity，FEV1/FVC)<70%[1]。排除处于感染性疾病急性期、明确诊断为自身免疫性疾病及恶性肿瘤的患者。将两组患者在一般人口学、病史及实验室检查资料等方面进行匹配。所有患者均知情同意。

1.2 数据采集

采集入选患者的病史、一般信息、血压、心率、血脂、血气分析、血肌酐、高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、心电图、超声心动图、冠状动脉造影和肺功能结果。

1.3 研究内容及方法

1.3.1 Gensini评分 首先根据冠状动脉狭窄程度确定基本评分，狭窄直径<25%计1分，25%～50%计2分，50%～75%计4分，75%～90%计8分，90%～99%计16分，99%～100%计32分；再根据不同冠状动脉分支确定相应系数，分别为左主干病变×5，左前降支病变：近段×2.5、中段×1.5、远段×1，对角支病变D1×1、D2×0.5，左回旋支病变：近段×2.5、钝缘支×1、远段×1、后降支×1、后侧支×0.5，右冠状动脉病变：近、中、远和后降支均×1。以每一冠状动脉的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数，即为该病变血管的评分，各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分[3]。

1.3.2 肺功能测定 记录患者吸入支气管扩张剂(硫酸沙丁胺醇400 μg)后FEV1/FVC、FEV1占预测值百分比及支气管舒张试验结果，FEV1/FVC<70%提示存在持续气流受限。

1.3.3 hs-CRP检测 所有患者均于清晨空腹安静状态下抽取静脉血，采用免疫透射比浊法(德赛公司试剂)检测hs-CRP水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、血压、心率、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、射血分数、氧分压、脉氧饱和度、低密度脂蛋白胆固醇方面比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。CHD合并COPD组的脑血管病比例、二氧化碳分压、血肌酐水平均显著高于单纯CHD组，而FEV1/FVC、FEV1占预测值百分比均显著低于单纯CHD组(均为P<0.05)，见表1。

2.2 Gensini评分、冠状动脉病变情况和hs-CRP水平

CHD合并COPD组的Gensini评分较单纯CHD组显著升高，即合并COPD的CHD患者冠状动脉狭窄程度更重，且CHD合并COPD患者发生一支及以上心外膜血管完全或次全闭塞的比例更高，但两组发生左主干+三支心外膜血管或三支心外膜血管病变的比例相当。CHD合并COPD组患者的hs-CRP水平较单纯CHD组高，但差异无统计学意义，见表2。

2.3 Logistic回归分析

将发生一支及以上心外膜血管完全或次全闭塞作为因变量，设性别、高血压、糖尿病、脑血管病、吸烟、酗酒、COPD、年龄、血压、心率、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、射血分数、FEV1/FVC、FEV1占预测值百分比、二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度、hs-CRP、低密度脂蛋白胆固醇为自变量，首先用单因素分析对自变量进行筛选，发现COPD(P=0.004)、射血分数(P=0.002)、FEV1/FVC(P=0.017)、FEV1占预测值百分比(P=0.016)、心率(P=0.059)有统计学意义或接近有统计学意义；然后对上述自变量作多因素logistic回归分析，结果显示COPD与一支及以上心外膜血管完全或次全闭塞独立相关(OR：2.838，95%CI：1.251～6.437，P=0.013)。

3 讨论

COPD是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限[1]，COPD患者常合并包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌等疾病，而CHD是COPD患者最常见的心血管合并症[1]。

近期研究提示，气流受限人群的冠状动脉CT血管造影显示狭窄程度更重[12]。相较冠状动脉CT血管造影，冠状动脉造影能更准确地反映冠状动脉狭窄程度。本研究中所有患者均行冠状动脉造影，并采用Gensini评分评估冠状动脉狭窄程度，Gensini评分是一种被广泛采用的评价冠状动脉狭窄程度的方法，其根据病变血管的位置及狭窄程度来综合分析。结果显示，CHD合并COPD患者的冠状动脉狭窄程度更重，与国内外研究结果基本一致[5，13]。本研究中，CHD合并COPD组与单纯CHD组在年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂情况等方面均无显著差异，提示除传统认为的影响冠状动脉粥样硬化的因素外，COPD也是独立影响冠状动脉狭窄程度的因素。本研究还提示，CHD合并COPD患者的冠状动脉病变更具特征性，出现一支及以上血管完全或次全闭塞的比例更高。

表1 一般情况比较

注：吸烟：≥1支/d或有吸烟史；饮酒：≥1次/周

表2 两组Gensini评分、冠状动脉病变情况和hs-CRP水平比较

长久以来，血脂代谢在动脉粥样硬化形成中的作用已被普遍认可。近期有研究提示，全身炎症反应可引起血管的组织损伤及异常的免疫系统活化，免疫细胞和炎症介质参与了动脉粥样硬化斑块的形成、进展和破裂的全过程[7]。

另有研究显示，COPD患者体内有持续的全身炎症反应[14]，这一复杂的炎症反应过程最终引起气道的重构和肺组织的破坏[15-16]。也有学者认为，COPD不是一个单纯的肺部疾病，而是一系列炎症反应和衰老所导致的全身内皮系统病变的肺部表现，它可累及多个器官，引起多种疾病[17-18]。

既往研究发现，CHD合并COPD患者体内CRP水平升高，且冠状动脉狭窄程度更重，且随着COPD患者的FEV1/FVC降低，冠状动脉的狭窄程度越重，预后越差[5，19]。本研究选取hs-CRP作为全身炎症反应指标，其较普通CRP在低浓度范围内具有更高的敏感性，因而能准确地反映低水平的全身炎症反应。结果显示，CHD合并COPD患者的hs-CRP水平高于单纯CHD组，但无显著差异。因本研究为单中心研究，样本量较少，存在一定的局限性，且入院初期抽血检测的hs-CRP水平受急性冠状动脉事件的严重程度影响，并不能完全反映患者基础状态下的全身炎症反应水平，进行后续研究时，可增加COPD合并稳定性心绞痛组及单纯稳定性心绞痛组，检测hs-CRP水平，以避免此影响。

综上，本研究显示CHD合并COPD患者的冠状动脉狭窄程度更重，且发生完全或次全闭塞的比例更高，提示COPD与冠状动脉粥样硬化独立相关，影响机制可能是COPD的全身炎症反应。

利益冲突：无