妊娠女性凝血-抗凝-纤溶系统功能检测的临床应用价值

徐万洲 吴 青 李 艳

妊娠时身体各器官系统会发生一系列变化，以适应胎儿生长发育和分娩的需求，机体凝血系统也会发生一些变化， VII、VIII、IX、X、XII等凝血因子以及纤维蛋白原(FIB)合成会明显增加，在足月时达到高峰，机体的凝血增强，抗凝血功能降低，减少了孕妇妊娠期及围产期的出血风险[1,2]，但是孕妇凝血功能的增强也会造成妊娠及围产期突发血栓的概率[3,4]，甚至会造成弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)等一系列不良事件的发生[5]，因此妊娠期凝血和抗凝血功能的监测非常重要。本文通过对妊娠期女性凝血、抗凝及纤溶系统相关指标进行检测分析，探讨孕妇凝血/抗凝/纤溶系统检测指标的特殊价值。

1 资料与方法

1.1 对象和分组

选择2019-01—2019-04武汉大学人民医院产前检查的927孕妇例作为观察组，妊娠周期21-42周，年龄21-48岁，平均30.7±13.5岁，所有纳入女性均排除妊娠高血压、妊娠糖尿病、肿瘤、肝肾功能异常以及血液/血栓等系统疾病。选择同期在本院体检健康的女性270例作为对照组，年龄在20-47岁，平均29.8±14.7岁。观察组与对照组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 血液样本采集与处理

所有纳入者通过真空采血管采集肘静脉血2.7ml，注入到含0.3ml枸橼酸钠抗凝剂的试管中，颠倒混匀，3 000rpm离心10min，取上层血浆用于血浆凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、FIB、抗凝血酶原- Ⅲ(AT-Ⅲ)和D二聚体(D-D)检测。

1.3 仪器和试剂

PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ和D-D的检测采用日本Sysmex公司CS5100全自动凝血分析仪，PT、APTT、TT、FIB检测采用凝固法，D-D和AT-Ⅲ检测采用免疫比浊法，试剂均为德国Siemens Healthcare Diagnostics Products Cmbh公司生产，批号分别为：PT：562871；APTT：556955；TT：48292；FIB：547566；AT-Ⅲ：48971；D-D：48846。各指标正常参考范围：PT：9-13s；APTT：25-31.3s；TT:14-21s；FIB：2-4g/L；AT-Ⅲ：80%-120%；D-D：<0.55mg/L。不在以上范围内的检测数据均视为异常。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组各相关指标检测结果比较

观察组孕妇血浆PT、APTT、TT、AT-Ⅲ水平均明显低于对照组， FIB和D-D浓度高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.01)，见表1。

表1 两组PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ和D-D水平比较

注：与对照组比较，1)P<0.01

2.2 两组各相关指标异常率比较

观察组血浆APTT、FIB、AT-Ⅲ和D-D四项指标异常率明显高于对照组(P<0.01)，两组PT和TT两项指标异常率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ和D-D异常率比较(n，%)

注：与对照组比较，1)P<0.01

3 讨 论

正常情况下，机体的凝血-抗凝-纤溶系统保持平衡，以此维持体内血液的流动状态，防止血液丢失。为了促进分娩时胎盘剥离创面尽快止血，孕期机体会呈现一种特殊的生理性高凝状态，局部和全身凝血相关的物质均会出现适应性改变。凝血功能增强是妊娠晚期的一种生理现象，也是产后止血的重要机制[3]。比如FII、FVII、FVIII、FX、FXII和FIB等合成增加，凝血功能增强，而AT-Ⅲ活性降低，丝氨酸蛋白酶类凝血因子(FII、FVII、FIX、FX、FXII等)抑制作用降低，凝血功能进一步增强[6,7]。机体凝血功能增强会导致血栓形成风险明显增加，在某些特殊的病理产科疾病情况下，机体释放大量促凝血物质，引发机体凝血瀑布效应，导致凝血-抗凝-纤溶系统失衡，当大量的凝血因子和血小板被消耗后，即引起广泛的出血倾向[8]，也就是DIC。DIC主要病因包括胎盘早剥、产后出血，子痫前期或HELLP综合征、急性脂肪肝、脓毒症以及羊水栓塞等[9]，是产科最严重的急症之一，发病急、病情凶险，治疗困难，母婴死亡率极高。

如何通过实验室检测早期诊断DIC并进行临床干预，以减少DIC的发生，或者降低DIC的危害，是围产医学领域的重要研究内容。本研究发现，观察组孕妇血浆PT、APTT、TT较对照组女性显著缩短，FIB较普通女性显著升高，提示孕妇血液确实呈高凝状态，与黄秀群[10]和冯洁等[11]研究结果一致。 PT缩短主要提示外源性凝血途径增强，APTT缩短主要提示内源性凝血途径增强，而TT缩短则提示共同凝血途径增强。本研究发现孕妇FIB升高，提示机体储备了大量凝血所需的纤维蛋白形成的基础，随时供机体调用；还发现与对照组相比，观察组PT和TT异常率差异无统计学意义，而APTT和FIB异常率明显增加，提示孕期女性血液高凝状态的主要贡献可能来源于内源性凝血途径的增强，也即内源性凝血因子合成增多或活性增强所致。如果孕妇体内凝血-抗凝-纤溶系统平衡被打破，发展成为DIC时，凝血因子会大量消耗，PT、APTT、TT和FIB均会发生显著变化，因此通过监测血浆PT、APTT、TT和FIB水平的变化能够及时发现DIC的发生[12]。

观察组孕妇AT-Ⅲ活性明显低于对照组， AT-Ⅲ活性均值为83.57%，与李琴等[13]和罗萍等[14]报道的基本一致。另外观察组AT-Ⅲ活性异常率也明显高于对照组，进一步说明AT-Ⅲ活性降低是导致孕妇高凝状态的重要原因之一，孕期及围产期应加强监测，一旦AT-Ⅲ活性发生显著变化，预示着凝血-抗凝系统的平衡被打破，可作为DIC发生的预测因子。

D-D是纤维蛋白降解产物，只有在凝血途径被激活，有微小血栓形成的情况下才能够检测到。观察组孕妇血浆D-D明显高于对照组，均值达到2.63mg/L，超出参考范围上限，与李琴等[13]和罗萍等[14]研究结果一致。且观察组孕妇D-D异常率显著高于对照组，充分说明孕期机体处于纤维蛋白不断形成和降解的动态平衡之中，该平衡一旦被打破，D-D水平必定会发生显著变化，因此可以通过监测D-D水平的变化来判断孕妇发生DIC的风险。孕期加强D-D浓度的监测对预防DIC的发生具有重要临床意义。

综上所述，孕妇的血液系统处于生理性高凝状态，是妊娠的正常反应，为分娩时快速止血创造了有利条件，同时高凝状态又是孕妇血栓性疾病形成的重要诱因，在妊娠期间加强对PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ和D-D的监测，对了解孕妇的凝血-抗凝-纤溶系统状态具有重要的临床意义，能够预防部分产科意外的发生，提升女性分娩的安全性。