异位葡萄胎1例报告

鞠 蕊 赵桂君 张 健 汪红英 焦 阳 刘晓刚

(北京市垂杨柳医院妇产科，北京 100022)

异位葡萄胎在临床上罕见，Phaneuf报道患病率约为宫外孕的3%[1]。目前，对本病尚无统一的诊断和治疗标准。由于临床症状与一般异位妊娠相比无特异性，此疾病的术前诊断率很低[2]，术后随访容易被临床医生忽略。国内1995～2018年有关异位葡萄胎的报道43篇，共58例，近5年相关文献仅5篇(11.63%，5/43)10例[3～7]，其中2例恶变，占20%[5,6]。2001年马水清等[8]报道3例异位葡萄胎中2例恶变。故此病的不良结局也值得引起临床医生重视。2018年7月16日我院收治1例输卵管完全性葡萄胎破裂，报道如下。

1 临床资料

患者30岁，孕1产0，主因“停经48 d，阴道少量出血20 d，下腹痛1 d”于2018年7月16日急诊入院。患者平素月经规律，5/30天，末次月经2018年5月29日。停经后无恶心、呕吐、头痛、心慌、胸闷等不适。6月27日无诱因出现少量阴道出血淋漓不尽，自以为月经来潮未就诊。7月15日夜间突发下腹痛，开始可忍受，随后逐渐加重，7月16日晨社区医院就诊，查尿hCG阳性，血常规白细胞7.2×109/L，血红蛋白102 g/L，血小板189×109/L。盆腔超声提示：宫腔内未见胎囊，盆腔积液。因不除外异位妊娠转诊我院急诊入院。入院查体：体温36.7 ℃，心率100 次/min，血压107/69 mm Hg，口唇未见苍白，痛苦面容。全腹肌紧张，压痛及反跳痛+，移动性浊音+。妇科检查：外阴已婚未产型；阴道见少量咖啡色血液；宫颈光滑，有举摆痛；子宫前位，饱满，活动好，有压痛；双附件压痛，左附件区压痛明显，因肌紧张包块触诊不清。复查盆腔超声提示：经阴道探查，子宫53 mm×48 mm×43 mm，肌壁回声均，宫腔内可及无回声区28 mm×28 mm×16 mm。右卵巢42 mm×37 mm，左卵巢31 mm×44 mm。右卵巢内可及2个无回声区，较大约41 mm×33 mm×34 mm，壁薄光整，后方回声增强。左附件区可及等回声33 mm×26 mm，边界不清，内回声不均。陶氏腔可及无回声区46 mm×30 mm。超声提示：宫腔内无回声性质待定，左附件区异常回声(考虑异位妊娠)，右卵巢囊肿，盆腔积液(图1,2)。血hCG：14 352.00 IU/L，孕酮24.9 nmol/L。血常规白细胞7.8×109/L，血红蛋白101 g/L，红细胞比容0.304，血小板177×109/L。患者腹痛明显，考虑异位妊娠，当日在全麻下行腹腔镜探查术。术中见子宫前位，饱满，外观未见异常，左输卵管壶腹部至伞端明显增粗膨大形成紫蓝色包块，约4 cm×3 cm×2 cm大小，壶腹部可见1.5 cm×1 cm破口，有活跃出血，右侧卵巢见4 cm×3 cm×3 cm囊肿。左卵巢及右输卵管外观未见异常。术中行左输卵管切除术+右卵巢囊肿剥除术，盆腹腔内积血共约900 ml，术中出血估计50 ml，行自体血液回输450 ml。台下剖探标本，输卵管内妊娠组织与血块混合，可见绒毛。术后病理：输卵管呈慢性炎症，另见凝血块及绒毛组织，绒毛水肿，滋养叶细胞显著增生(图3,4)，右卵巢组织黄体囊肿伴出血。结合免疫组化符合完全性葡萄胎。免疫组化：P57(阴性)(图5)，Ki67(热点区+90%)(图6)。北京大学第三医院病理科会诊结果与我院结果相同。术后常规预防感染，纠正贫血对症治疗。术后6 d无不适，切口一期愈合，复查血常规白细胞：4.6×109/L，血红蛋白102 g/L，红细胞比容0.305，血小板192×109/L，血hCG 1944.00 IU/L，明显下降，胸片未提示异常出院。出院后患者定期随访，每周复查一次血hCG，术后1～3个月血hCG持续徘徊在5～10 IU/L，至10月16日、23日，2次复查血hCG<0.1 IU/L，降至正常。此后每个月复查1次血hCG，随访半年均正常。目前患者仍在随访中。

图1 盆腔超声示宫腔内可见无回声区，2.8 cm×1.6 cm 图2 右侧附件区异常回声包块，3.3 cm×2.6 cm，边界不清，内回声不均,考虑异位妊娠 图3 绒毛水肿、滋养细胞增生(HE染色 ×40) 图4 滋养细胞显著增生(HE染色 ×100) 图5 P57染色，滋养细胞及绒毛间质细胞均阴性(免疫组化 ×40)图6 Ki-67染色，滋养细胞及绒毛间质细胞细胞核呈棕黄色(免疫组化 ×100)

2 讨论

异位葡萄胎完全符合葡萄胎的病理改变,只是异位的部位在盆、腹腔, 如输卵管、卵巢、阔韧带及盆腔腹膜表面[8]。Burton等[9]总结2001年以前资料，全世界共有类似病例报道40例。刘清华等[10]检索我国2003年前近20年期刊文献，仅有6例报道。我们查阅我国近23年相关文献也均为个案报道。

本例患者出现典型的异位妊娠三联征，即“停经、阴道出血、腹痛”症状，与一般异位妊娠比较并无特殊。López等[11]指出输卵管、卵巢部位的葡萄胎可以较早发生破裂，导致严重的内出血。我国文献报道的临床症状表现为出现早孕反应较多、发生异位妊娠破裂早以及腹腔内出血更严重，但均无特异性。本例术中证实为输卵管壶腹部妊娠破裂，破裂时间发生在停经48 d，腹腔内出血900 ml，较一般壶腹部妊娠发生破裂的时间要早，患者术前检查血hCG达到14 352.00 mIU/ml。马水清等[8]指出一般异位妊娠患者血hCG水平在10 000 IU/L以下，葡萄胎患者外周血hCG水平通常较相同孕期正常妊娠者高，使血hCG成为最重要、最有价值、最广泛应用的滋养细胞疾病诊治的标志物[12]，故当异位妊娠患者血hCG异常升高时要引起重视。黄河玲等[13]报道2例宫外葡萄胎术前经阴道超声检查确诊。向阳等[12]指出彩色多普勒超声检查对于滋养细胞疾病的诊断具有重要价值。Yamada等[2]提出术前磁共振检查有助于提高诊断准确性。向阳等[12]强调在葡萄胎诊断中病理检查具有重要意义，为避免葡萄胎的漏诊，组织物均应常规送病理检查。本例术后经病理证实为完全性葡萄胎，近年来的资料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高[1]，部分性葡萄胎有发展为持续性葡萄胎的危险，并有更高的恶变几率，故病理分类对临床治疗决策尤显重要[14]。

根据此病急腹症常见的特点，多为手术治疗。随着腹腔镜技术的广泛开展和水平的提高，腹腔镜在异位妊娠的手术中占主要地位。本例急诊行腹腔镜手术，术中行自体血液回输，手术顺利，术后恢复好。由于异位葡萄胎在尚未清除之前可能已有肌层、浆膜层侵蚀甚至远处转移[15]，因此，我们建议在异位葡萄胎治疗过程中注意以下几点：①异位妊娠手术时应仔细检查绒毛，记录病灶是否呈葡萄状外观；因输卵管黏膜层薄,滋养细胞易植于肌层，不易完全清除，故此疾病是否适宜保留输卵管手术有待进一步探讨。②不论保守性手术还是切除器官，术后均应严密监测血清hCG的动态变化。③谢靳[16]报道1例28岁输卵管间质部葡萄胎行子宫次全切除术+双附件切除术，但在葡萄胎的治疗中，子宫切除并不应作为常规治疗方案，除非患者有子宫切除手术指征并无生育要求[17]。因此，过度治疗为患者带来的生育力丧失值得临床医生关注。④术后是否需要化疗，以及哪类患者需要化疗尚需临床上进一步研究。本例术后未行化疗，术后3个月血hCG降至正常，随访半年血hCG均正常。我国近年文献[4, 8, 18]报道有4例发生绒癌，其中马水清等[8]报道3例中有2例为绒癌。因此，异位葡萄胎的不良结局也要引起重视。马水清等[8]指出异位葡萄胎术后发生的恶变存在病程短、期别晚等特点,由此可能影响其预后，故认为异位葡萄胎应视为高危因素，治疗原则中应特别强调预防性化疗的重要性。林川等[3]认为异位部分性葡萄胎为良性病变，在清除病灶后可不做预防性化疗。但确有少部分病例经过满意的手术及足够的化疗远期仍有可能发生恶变[8, 12]，建议严密随访至术后1年。若随访中出现咳血、胸闷等异常症状，胸片提示团块影等异常表现，特别是血hCG在10 000 IU/L以上或不下降反而升高时，要及时确诊，及时化疗，以期达到更好的预后。