可视化技术在双腔气管导管插管中的应用进展

王明亚 综述 许 挺 李 民 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

双腔气管导管(double lumen tubes，DLT)可快速可靠地实现肺隔离，减少肺损伤，为手术创造良好条件[1]。但DLT直径较大，容易遮挡操作者视线，且其前端容易弯曲，在插管过程中相比于单腔气管导管更易对患者的口咽造成损伤[2]，使DLT插管成为一项偏难的技术[3]。临床上最常用的普通喉镜经常会遇到声门暴露不完全的情况，会厌下的盲探不仅会导致插管时间延长，失败率增加，而且容易造成咽喉部黏膜出血，杓状软骨脱位等并发症[4，5]。得益于可视化技术的发展，不断更新的插管工具使DLT插管技术逐渐走向成熟。熟练掌握各种可视化工具的使用方法及利弊，可极大提高临床麻醉工作的安全性。本文对近年来适用于DLT插管且具有代表性的可视化技术进行文献总结，旨在为麻醉医生选择插管工具提供更多的帮助。

1 普通视频喉镜

临床上常用的普通视频喉镜种类较多，如HC可视喉镜、GlideScope 喉镜、McGrath 喉镜等。本文以常见的GlideScope喉镜(图1)为例，叙述普通视频喉镜的特点。

1.1 GlideScope喉镜

GlideScope 喉镜是一种视频插管系统，镜片前端安置高清摄像头，可通过光缆将图像呈递至外部的显示屏上。喉镜镜片具有特殊的角度60°，更符合人体咽喉部解剖结构，且该喉镜镜片有大小之分，可以满足不同患者的需求。在普通气管导管插管中，GlideScope喉镜可明显提高声门暴露程度，尤其是普通喉镜下C-L分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者，在更换GlideScope喉镜后，可使分级提高至Ⅰ～Ⅱ级[6]。

Hsu等[7]将60例需行DLT插管的胸科手术随机分为2组，每组30例，由同一个熟练掌握可视喉镜插管技术的麻醉医生(既往插管>300例)分别使用普通喉镜(Macintosh)或GlideScope喉镜完成DLT插管，比较2组患者插管时间、一次插管成功率、插管前后血流动力学变化及插管并发症，结果表明GlideScope喉镜行DLT插管不仅可以缩短插管时间[(62.5±29.7)s vs.(45.6±10.7)s，P=0.007]，还可减少声嘶[14/30(47%) vs.4/30(13%)，P=0.004]、咽痛[18/30 (60%) vs.6/30(20%)，P=0.003]等插管并发症，插管一次成功率及血流动力学变化差异无显著性。国内的相关研究也得到类似的结论[8]。然而，Russell等[9]对可视喉镜初学者(既往插管3～6例)的研究得出相反的结论，初学者使用GlideScope 喉镜会延长正常气道患者DLT插管的时间[中位数33 (11～438)s vs.70 (21～242)s,P=0.0013]，他们认为由于可视喉镜镜体曲度较大，插管时双腔管需要对应进行更大曲度的塑形，会增加导管置入过程难度，所以不推荐常规使用可视喉镜进行DLT插管。

在插管前后血流动力学变化方面，来自国内的一项研究得出与Hsu团队相反的结论。Wei等[10]将80例需要进行DLT插管的患者分为Macintosh喉镜组 (DL组,n=40)或GlideScope喉镜组(GS组,n=40)，在完成插管后即刻，2组间收缩压变化有明显差异(13.1% vs. 4.6%,P<0.001), 但心率变化差异不明显(17.2% vs. 14.6%,P=0.074)，可见，与Macintosh喉镜相比，使用GlideScope喉镜可以降低插管后血流动力学的波动。将GlideScope 喉镜应用于困难气道成功进行DLT插管也多有报道[11～13]。

1.2 GlideScope 喉镜在DLT插管中的使用限制

GlideScope喉镜多适用于存在困难气道风险，但是张口度不受限的患者。该喉镜的制造商建议从舌中部置入喉镜，但是这种操作手法缩小口腔空间，加之DLT管径较粗，增加DLT插管的难度，特别是在口咽腔肿瘤患者、头面部烫伤患者及颞颌关节炎等张口受限患者中更为明显[14]。另一方面，GlideScope喉镜自配的插管辅助管芯短于常用的DLT长度，也在一定程度上限制其在DLT插管中的使用。

针对GlideScope喉镜在临床应用遇到的难题，一些医生提出改进的技术和方法。Bustamante等[15]将DLT支气管腔的尖端接合到声门内并取出管芯后，进行初始180°逆时针旋转，以使支气管腔的轴与病人的气管轴对齐,然后进行90°顺时针旋转，使DLT支气管腔对齐左主支气管。Hsu等[16]提出将DLT的前段进行反向塑形，并弯曲成曲棍球棒形状，可以缩短插管时间。对困难气道患者也可以使用换管器来提高DLT插管的成功率，但是与DLT的类型也有密切的关系：在3种类型(Rusch, Mallinckrodt, Fuji)DLT中，Fuji DLT 通过换管器的时间最短(中位数，2 s vs. 27 s vs. 21 s)，对于需要单肺通气的困难气道患者值得考虑[17]。

综上，通过对患者气道情况的相关评估，在插管前对DLT进行重新塑形，在插管过程中进行角度旋转的方法，更加有利于Glide-Scope 喉镜下DLT的置入。

2 携带气管导管槽的视频喉镜

随着普通视频喉镜的发展，衍生出一类新型的视频喉镜，这类喉镜除具有视频功能外，在镜片的一侧携带气管导管引导槽，操作者可将气管导管沿引导槽送入气管，无须用导丝再将导管塑形。这类喉镜有Airtraq 喉镜(图2)、Pentax 喉镜等。

2.1 Airtraq 喉镜

夏纯等[18]研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)手术经鼻气管插管，插管时间Airtraq组(30.4±9.0)s显著短于Macintosh组(42.3±16.5)s(t=-3.468，P=0.000)，更有利于插管。Airtraq 喉镜不同于GlideScope喉镜之处在于有专门用于DLT插管的型号: Airtraq DL可以辅助放置F28～F41DLT。Chastel等[19]对Airtraq DL喉镜用于DLT插管的实用性进行研究，纳入37例非困难气道需要进行单肺通气的患者，与普通喉镜相比较，通过观察120 s内成功插管率、声门暴露程度、插管位置的准确性以及其他相关并发症对Airtraq DL喉镜进行评价，研究结果显示使用Airtraq DL喉镜进行DLT插管可以提高喉镜下声门分级Ⅰ级暴露率(97% vs. 73%,P<0.05)，提高插管成功率，但是提前撤出双腔气管导管的管芯，可能会增加DLT位置的偏差。除此之外，Salazar等[20]使用Airtraq DL喉镜插管可以不改变患者舌头的位置以及减轻喉镜放置于会厌谷的压力，提高患者的耐受性，因此，可以很好地应用于有困难气道高风险，需要进行清醒DLT插管的患者。

在GlideScope喉镜与Airtraq DL喉镜的对比研究中，Belze等[21]选取72例有困难气道风险的患者，在声门暴露(P=0.18)、双腔管置入中位时间[67(49，90)s vs.81(59,101)s，P=0.28]、插管成功率[86%(31/36)vs.94%(34/36)，P=0.43]方面，GlideScope喉镜与Airtraq DL喉镜并无明显差异。Yi等[22]报道二者第1次插管成功率[33(94%)vs.34(97%)，P=0.55]和插管难度等级(0、1、2、3、4级分别为10、17、5、2、1例和9、13、7、5、1例，P=0.327)无显著差异，但是使用Airtraq DL喉镜进行DLT插管的时间明显短于GlideScope喉镜[(36.6±20.2)s vs.(54.6±25.7)s,P=0.002]。一项最新的来自沙特阿拉伯麻醉团队关于GlideScope喉镜与Airtraq喉镜的对比研究也得出了类似的结论[23]。

2.2 Airtraq DL喉镜在DLT插管中的使用限制

与GlideScope喉镜类似，GlideScope DL喉镜至少需要19 mm的张口度才可以进行相关的插管操作，因此，适用于张口度不受限制的困难气道患者。另一方面，与Macintosh喉镜相比，使用Airtraq DL喉镜进行插管，患者发生声音嘶哑的概率更高一些[24]。

综上，对于张口困难以及存在声音嘶哑高危手术的患者，例如行甲状腺切除的患者，因手术本身存在声音嘶哑的风险，Airtraq DL喉镜应当谨慎使用。

3 视频管芯

视频管芯是一类不同于喉镜的辅助插管工具，既可以进行光斑的提示，又可以提供视频影像，镜体具有一定的硬度起到支撑作用，并且可以根据临床不同需求调节镜身弯度，故对清醒插管、张口受限、牙齿松动、颈部制动、因口腔肿瘤不能置入喉镜的患者等尤为适用。

这类工具包括视可尼(Shikani optical stylet，图3)，Trachway，光棒(Lighted stylet)，Bonfilsretromolar intubating endoscope，以及专门应用于DLT插管的视频管芯——OptiScope。OptiScope尖端具有一定的延展性，长度为40.5 cm，外径约5 mm，适用于F35及以上型号的DLT。Yang等[25]报道与普通喉镜相比，使用OptiScope可以缩短插管时间，提高第1次插管成功率，口腔黏膜的损伤也较轻。使用OptiScope[26]、Lighted stylet[27]对困难气道患者行DLT插管也多有报道。另一种型号的视频管芯Trachway也可用于DLT插管，具有无损伤尖端和可以旋转的控制器。Hsu等分别于2013[28]、2014年[29]发表2篇文章，与普通喉镜相比，使用视频管芯引导DLT插管时，声门暴露条件更佳，缩短插管时间[(27.6±3.9)s vs.(48.2±10.4)s,P<0.001]，且对患者咽喉部组织损伤更小(P=0.025)。

GlideScope喉镜与视频管芯在DLT插管应用的随机对照研究[30]中，2组分别纳入32例需要进行DLT置入的患者，与GlideScope喉镜相比，使用视频管芯可以缩短DLT置入时间[中位数：30(28～32)s vs. 45(38～53)s,P<0.001]，且更容易通过声门，二者第1次插管成功率(96.9% vs. 90.6%,P>0.05)无明显差异，该研究提示在DLT插管方面视频管芯要优于GlideScope喉镜。许挺等[31]将60例择期胸外科手术随机分为Shikani 喉镜(S组，n=30)和Macintosh 喉镜(M组，n=30)，全麻诱导后分别采用Shikani 喉镜和Macintosh喉镜插入双腔气管导管，结果显示Shikani喉镜插管时间明显缩短[(37.4±9.7)s vs.(43.9±13.7)s,P=0.039]，口唇及牙齿损伤发生率更小(2例vs.8例，P=0.038)。

由于DLT构造特殊性，并不是所有的视频管芯工具都恰好适用于DLT插管。以Shikani喉镜为例，镜体长度略短于DLT，塑形前需先将Y型连接管尾部减去5 cm，再将Shikani喉镜杆润滑后从DLT支气管腔中置入，直至Shikani喉镜杆头端到达距离DLT支气管腔开口0.5～1.0 cm处，然后对其分别进行塑形。在前文中我们提到，视频管芯类工具在降低术后声音嘶哑和咽喉肿痛方面并没有明显的优势。许挺等[32]通过改进导管塑形方法，将气管腔开口置于远端弯曲的凹面，从而降低导管通过声门时的阻力中位数评分[1(0～3)分 vs. 2(1～6)分,P=0.000]和减少插管操作所花费的时间[(35.1±6.1)s vs.(39.6±11.8)s,P=0.007]。但值得注意的是，该方法会增加导管前端误入对侧支气管的概率以及定位导管在支气管中位置所花费时间，若使用该塑形方法进行插管需要在纤维支气管镜(纤支镜)辅助下确认并在必要时调整导管位置。

综上，视频管芯类工具是一种新的困难气道管理技术， 对Macintosh喉镜难以完成或容易造成颈椎、牙齿或牙龈损伤的患者，包括张口受限、小下颌、声门高、颈椎外伤、切牙松动或缺失等情况，此类工具可以迅速、准确的定位，最大限度地保护颈椎、牙齿和牙龈[33，34]。目前，国内大多数医院尚缺乏专门应用于DLT插管的视频管芯工具，其使用也需要经过专业培训，因此，在插管前应对患者气道情况进行充分评估，对DLT进行相关塑形及裁剪，经过正规培训的医师进行相关操作，以更加安全有效地应用于DLT插管。

4 纤支镜

纤支镜已广泛应用于临床，在麻醉方面多用于困难气道的清醒气管插管及双腔气管导管的定位。区别于其他类型的可视喉镜，它的管腔很小，柔软可弯曲，导光能力强，亮度大，视野清晰，可以轻巧地由口腔或鼻腔进入气管直至各支气管段口，见图4。但是任何事物都有两面性，正是因为柔软可弯曲的特点，粗大僵硬的双腔管较难通过纤支镜引导进入气管内，从而使其在DLT插管中受到一定限制。因此，国内外单纯使用纤支镜进行DLT插管的研究非常之少，主要功能还是应用在DLT定位以及在困难气道处理过程中，作为一个联合的辅助工具。

图1 GlideScope 喉镜 图2 Airtraq 喉镜 图3 Shikani optical stylet 图4 纤维支气管镜

例如Chen等[14]报道1例将纤支镜从鼻腔置入，清楚显露声门,将带有管芯的DLT塑成“曲棍球棒”状，经口在纤支镜视野引导下成功置入。为改善纤支镜镜体质软的问题，硬质纤支镜也应用到DLT插管，并且在困难气道患者中得到成功[35]。

Tateura等[36]报道1例纤支镜联合GlideScope喉镜应用于困难气道。国内进行了纤支镜联合其他可视工具进行DLT插管的相关研究。瞿慧等[37]共纳入40例胸科择期手术，马氏分级Ⅲ～Ⅳ级，分为Macintosh喉镜组(M组)和GlideScope喉镜联合纤支镜组(GF组)。对GF组患者实施插管，先用可视喉镜暴露声门将纤支镜置入气管，再将DLT沿纤支镜置入声门，结果显示可视喉镜联合纤支镜引导用于声门显露困难患者可以提高插管的成功率(90% vs.55%，P<0.05)，需要喉部按压患者比例明显低于M组(20% vs.90%，P<0.01),且降低声嘶(5% vs.35%,P<0.05)和咽痛(25% vs.75%，P<0.05)的发生率。

5 小结

综上所述，可视化喉镜的发展促进气管插管技术的进步，为DLT插管提供更多的选择。然而没有绝对完美的工具，在临床工作中，作为麻醉医生应当熟练掌握不同类型的插管工具各自的优缺点，结合患者自身的特点综合考虑，选取最优的插管工具，使DLT插管更加简单化、安全化。

致谢 感谢北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科李丽娟大夫对本文纤维支气管镜部分给予的支持和指导。