输卵管扭转的临床特点分析

2019-08-31 02:36张红霞贺豪杰宋雪凌马彩虹
中国微创外科杂志 2019年8期
关键词:查体系膜附件

张红霞 金 娅 杨 蕊 贺豪杰 宋雪凌 马彩虹 李 蓉 乔 杰

(北京大学第三医院生殖医学中心,北京 100191)

输卵管扭转是女性急腹症较少见的病因之一,单纯输卵管扭转发病率为1/150万[1],由于临床表现、实验室检查及影像学无特异性,导致术前诊断率低,误诊率高。提高输卵管扭转的诊断率,以便及时手术,对于保留输卵管,尤其对于未生育女性远期自然受孕至关重要。本文回顾分析我院2010年1月~2018年12月19例输卵管扭转的临床资料,旨在探讨输卵管扭转的临床特点及治疗方法,为临床提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例,年龄12~50岁,平均32.5岁。青春期女性1例,绝经后女性2例,育龄期女性16例,其中2例为孕妇(分别为27+2、和33+6孕周)。已婚已生育9例,已婚未生育6例,未婚未生育4例。15例因腹痛急诊,腹痛开始至急诊时间4 h~9 d;2例因不孕症就诊,妇科超声检查发现输卵管积水;2例因体检妇科超声提示附件区囊肿。15例下腹痛:4例有明确诱因,如体位改变、运动等引起突发下腹痛,11例无明显诱因突发下腹痛,持续性疼痛,其中9例表现为腹痛阵发性加重;10例恶心和(或)呕吐;1例发热。腹部查体下腹部压痛13例,合并反跳痛3例(15.7%);妇科查体触及附件区包块15例,2例孕中晚期查体未及附件区包块,2例输卵管积水查体未及明显包块;患侧附件区压痛15例。19例超声检查均提示附件区囊肿和(或)包块:4例急诊就诊仅行腹部超声检查,2例孕妇行产科超声检查,余13例行妇科超声检查,其中10例提示可见患侧卵巢,3例未见明确卵巢结构。2例腹部CT检查均提示输卵管积水(图1)。白细胞升高(>10×109/L)10例(均为急诊腹痛患者),中性粒细胞百分比55.8%~95.9%。不孕症2例,子宫肌瘤2例。2例有腹腔镜手术史(1例因双侧输卵管积水行腹腔镜下双侧输卵管峡部结扎术,1例行腹腔镜下右侧卵巢巧克力囊肿剔除术),剖宫产手术史3例,尿道阴道间隙浆液性癌术后化疗后1例,慢性盆腔炎病史1例。术前诊断:14例诊断卵巢囊肿蒂扭转,3例诊断输卵管积水,1例诊断妊娠合并阑尾炎,1例诊断为卵巢浆液性囊腺瘤。

1.2 方法

腹腔镜及开腹手术主要手术操作见文献[2,3]。

2 结果

15例首选腹腔镜探查;4例开腹探查,其中2例因宫内孕中晚期,子宫增大选择开腹探查,2例因超声提示附件区囊实性包块,不除外恶性肿瘤选择开腹探查。术中见11例右侧输卵管扭转,8例左侧输卵管扭转;4例扭转360°,1例扭转540°,11例扭转720°,2例扭转1080°(图2),1例扭转1440°。输卵管积水患者输卵管直径4~10 cm,输卵管囊肿直径4~12 cm。14例发生患侧输卵管坏死,5例未发生患侧输卵管坏死。15例行患侧输卵管切除术,2例行输卵管囊肿剔除术,1例行全子宫+双侧附件切除术(因附件区囊肿择期手术),1例行患侧附件切除术(绝经后患者)。腹腔镜探查手术时间41~117 min,平均71.6 min;术后住院时间1~5 d,平均2.8 d。4例开腹探查手术时间分别为41、43、49、54 min,术后住院时间分别为3、3、4、4 d。术后病理:12例输卵管系膜囊肿,6例输卵管积水,1例浆液性囊腺瘤。

图1 腹部CT示右侧输卵管积水扭转 图2 右侧输卵管积水扭转1080°

3 讨论

输卵管扭转作为较少见的妇科急腹症病因之一,多发生于育龄期女性,主要表现为腹痛,大多数为持续性下腹痛伴有阵发性加重,部分患者有恶心、呕吐等症状,查体下腹压痛,妇科查体可触及附件区包块,并有压痛。因其发病症状及体征与卵巢囊肿蒂扭转极为相似,常误诊为卵巢囊肿蒂扭转,所以辅助检查是必要的。也有部分患者无临床症状,因其他妇科疾病手术中偶然发现,扭转时间不详,影响也不能完全确定,本组4例无明显腹痛不适症状,术中偶然发现。

经阴道超声作为一种无创性、无放射性检查,是有性生活女性腹痛的首选辅助检查,虽不能确诊,但对于疾病的诊断有一定的意义。超声的旋涡征是输卵管扭转的特征性表现[4],表现为增粗的管状或囊性结构、囊壁增厚、血流减少甚至消失及血流阻力的升高[5]。因人体解剖结构的特点,输卵管扭转右侧发生率较大。CT对于除外阑尾炎有很大的帮助,且能分辨卵巢与囊性包块[6],MRI对于出血改变较为敏感[7]。本组仅2例完善腹部CT,结果与超声检查结果吻合。本组15例急诊,其中4例夜间急诊仅行腹部超声检查,未行妇科超声检查,13例虽行妇科超声检查,虽无一例提示输卵管扭转,但10例能看到患侧正常大小的卵巢结构,故建议接诊此类患者时,应详细询问病史,仔细查体,综合患者病史、查体及辅助检查,当怀疑附件扭转时,特别是超声检查提示附件区囊肿,且能辨清患侧卵巢结构时,应考虑输卵管扭转可能。

输卵管发生扭转时,静脉回流受阻,输卵管发生充血、水肿,动脉血流供应障碍导致输卵管坏死。因输卵管对于未生育女性远期受孕有重要作用,因此,对于有生育要求的女性,及时发现并明确诊断输卵管扭转,积极手术有重要的意义。腹腔镜手术作为技术成熟、创伤小、恢复快、住院日短的手术方式,为输卵管扭转的首选手术方式。术中根据输卵管是否坏死决定手术方式:若输卵管未发生缺血坏死,可行输卵管复位,恢复输卵管血液供应,可保留输卵管,如合并系膜囊肿同时行输卵管系膜囊肿剔除术;若输卵管已经发生坏死则手术切除患侧输卵管。本组15例急诊术前均未明确诊断,但有手术探查指征,及时手术治疗,其中13例术中发现患侧输卵管已坏死;4例择期手术者术中偶然发现输卵管扭转,仅1例发生患侧输卵管坏死。14例行患侧输卵管或患侧附件切除术。5例扭转的输卵管未发生坏死,2例行输卵管系膜囊肿剔除术,2例因输卵管积水合并不孕症,1例输卵管积水峡部结扎术后,虽输卵管未发生坏死,但因输卵管积水通过影响子宫内膜容受性、对胚胎的毒性作用[8]等,会降低胚胎着床率和增加流产率[9,10],所以行患侧输卵管切除术。分析本组输卵管扭转坏死原因,考虑可能与输卵管扭转时间长未能及时就诊、手术治疗有关,从腹痛开始至就诊最短4 h,最长达9 d;另外,可能与输卵管扭转度数有关,14例输卵管扭转坏死术中发现输卵管扭转540°~1440°。因此,建议加强宣教,尤其育龄有生育要求的女性出现腹痛及时就诊,早发现、早诊断、早治疗,从而避免因患侧输卵管坏死继发感染,对育龄女性可避免切除患侧输卵管。

输卵管扭转的发病原因包括内在因素和外在因素:①输卵管自身发育异常,即输卵管过长或输卵管系膜过长;②输卵管结扎、输卵管积水、卵巢囊肿及妊娠等[11~13];③剧烈活动及体位变化可诱发输卵管扭转。本组12例为输卵管系膜囊肿,6例为输卵管积水,提示输卵管系膜囊肿和输卵管积水可能是输卵管扭转的危险因素。输卵管系膜囊肿是位于输卵管系膜与卵巢门之间的囊肿,由中肾管远端的盲端扩大形成单发或多发的囊状结构,多位于输卵管伞端边缘, 有蒂与输卵管相连, 多数呈细小透明囊泡, 但有少数直径可达十余厘米。输卵管炎症导致伞端闭锁继而发生积水,无论是积水还是输卵管自身系膜囊肿,可使输卵管远端重量增加,在受到外力作用及输卵管蠕动时就会以峡部为轴发生输卵管扭转。但本组只有4例出现体位改变等明确诱因,大多数患者无明显诱因出现下腹痛,若合并附件区囊肿仍需警惕输卵管囊肿扭转可能。本组右侧输卵管扭转占57.9%,明显高于左侧输卵管扭转发生率,考虑可能和左侧有乙状结肠,位置变化空间相对较小有关[14,15],右侧输卵管在盆腔中相对活动度比左侧大,更容易受到体位的改变而发生扭转。本组2例发生于妊娠中晚期,考虑妊娠后子宫增大,可导致输卵管移位到盆腔上方, 在体位改变等外因下, 由于重心不稳, 容易造成输卵管扭转。

综上所述,输卵管扭转多发生于育龄期女性,合并输卵管系膜囊肿或输卵管积水患者出现急性下腹痛,应考虑输卵管扭转发生。由于输卵管扭转临床表现和查体缺乏特异性,与卵巢扭转极为相似,且更缺乏特异性,所以导致误诊率极高,应尽早行腹腔镜探查明确诊断,结合患者年龄、病史及生育要求采取合适的手术方式。

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