经脐单孔腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿

邓 娟 曹云桂 雷 慧 陈志远

(上海市嘉定区妇幼保健院妇科，上海 201821)

随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿(直径≥10 cm)已经普遍应用[1]。单孔腹腔镜切口隐藏于脐部，达到腹壁无瘢痕的效果[2]，但操作较困难。2016年12月～2018年12月，我们对27例巨大卵巢良性囊肿(囊肿直径10～15 cm)行经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，年龄22～44岁，平均37.5岁。均自觉腹部增大，无明显不适或仅有下腹胀。彩超检查提示卵巢囊肿，直径10～15 cm，边界清，囊壁光滑，未见明显异常突起。均行肿瘤标志物检查，包括人附睾蛋白4(HE4)、CA125、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA153，其中6例CA125略升高(40～50 U/ml，正常值<35 U/ml)，1例CA19-9略升高(55 U/ml，正常值<37 U/ml)，余均正常。5例有手术史，包括剖宫产4例，胆囊切除1例。

病例入选标准：B超提示卵巢囊肿，直径≥10 cm，肿瘤标记物无明显升高；全身情况较好，无腹腔镜手术、全身麻醉禁忌证；脐部皮肤完整。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，头低臀高位或平卧位。脐上缘弧形切口或脐正中纵切口1.5～2 cm，直视下进腹，置入单孔port(一次性腹腔软器械鞘管，北京航天卡迪技术开发研究所)，注入CO2形成气腹，维持气腹压10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。经单孔port置入腹腔镜、匙状钳、分离钳(图1)，探查囊肿来源、大小、边界及其与周围组织关系，有无粘连等。分离钳钳夹囊肿上提至单孔port处，拆除切口保护套表面的多通道密封体，关闭气腹，将囊肿部分暴露于切口保护套处(图2)，穿刺囊肿抽出囊液，囊液抽出过程中，始终用血管钳牵拉上提穿刺口周围组织，避免囊液外漏。吸净囊液后行囊肿剥除(图3)，囊壁送冰冻病理检查，创面用3-0可吸收肠线体外连续缝合(图4)，检查无活动性出血后，回纳至腹腔。再次安装单孔port，形成气腹后检查盆腔，生理盐水冲洗。

图1 经单孔port置入腹腔镜、匙状钳、分离钳 图2 将囊肿部分暴露于切口保护套处图3 穿刺吸净囊液后行囊肿剥除 图4 创面用3-0可吸收肠线体外连续缝合

2 结果

27例均在单孔腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹或增加辅助孔，术中冰冻病理检查均提示为良性囊肿。手术时间40～65(51.3±1.2)min，术中出血量20～50 ml。术后肛门排气时间6～18 h，术后2～3 d出院。无切口感染、皮下血肿、创面出血、器官损伤等并发症，切口甲级愈合。术后石蜡病理诊断浆液性囊腺瘤15例，单纯性囊肿5例，成熟性畸胎瘤4例，子宫内膜样囊肿3例。术后门诊随访1～6个月，脐部切口愈合好，月经同术前状态，未见其他并发症，阴道超声提示患侧卵巢未见异常。

3 讨论

单孔腹腔镜已大量应用于妇科微创领域，包括卵巢囊肿剥除术、全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术，甚至盆腔淋巴结清扫术。大多数报道认为单孔腹腔镜手术适用于直径<8 cm的卵巢囊肿[3～7]。我们应用单孔腹腔镜技术完成巨大卵巢囊肿剥除术，具有独特优势。

3.1 抽吸囊液安全

传统腹腔镜在处理巨大卵巢囊肿时，如果直接剥除囊肿很容易破裂造成囊液渗漏，尤其子宫内膜样囊肿更容易破裂。单孔腹腔镜手术中将囊肿上提至脐部切口保护套处，暴露部分囊肿于体外穿刺抽吸囊液，使囊液抽吸更加安全，减少囊液外渗至腹腔，减少腹腔污染及肿瘤种植可能。

3.2 止血彻底

腹腔镜是卵巢囊肿首选的治疗方式，但不同止血方法对卵巢功能的损害已受到关注[8]，双极电凝好还是缝合好尚无一致意见。肖超等[9]的meta分析结果显示，电凝止血对卵巢储备功能的影响明显大于缝合止血，且持续时间久。我们将卵巢创面提至体外用肠线缝合，不仅保证创面止血的安全性，更避免双极电凝对卵巢组织的损伤。

3.3 操作便捷

刘秀等[10]的研究显示，与传统多孔腹腔镜相比，单孔腹腔镜的手术时间长，这主要与单孔腹腔镜手术的特殊学习曲线及技术难度有关。本组卵巢囊肿剥除及止血在体外直接操作，技术难度与开腹手术相似，操作简单，也便于医生熟练掌握。

综上所述，单孔腹腔镜治疗巨大卵巢囊肿囊液外溢风险小，止血安全可靠，便于操作，具有良好的临床应用价值。