PCT在诊断重症社区获得性肺炎并弥散性血管内凝血中的意义

陈卫琴　罗胜　黎灿文

【摘要】 目的：探讨降钙素原（PCT）在早期预测重症社区获得性肺炎（SCAP）并发弥散性血管内凝血（DIC）中的诊断价值。方法：回顾性分析2016年1月-2018年5月本院收治的SCAP患者161例的临床资料。根据患者住院期间有无并发DIC分为SCAP组（n=115）和DIC组（n=46）。检测并分析两组中性粒细胞百分比、C-反应蛋白（CRP）及PCT水平，绘制受试者工作曲线（ROC）并评价各指标预测DIC形成的诊断效能。结果：DIC组中性粒细胞百分比、CRP、PCT水平均高于SCAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）;ROC曲线显示，PCT预测SCAP并发DIC的AUC显著高于中性粒细胞百分比、CRP（P<0.05），其中PCT最佳截点为3.11 ng/mL，中性粒细胞百分比最佳截点为89.66%，CRP最佳截点为102.34 mg/L，PCT预测SCAP并发DIC的诊断准确度、灵敏度、阳性预测值均高于中性粒细胞百分比和CRP（P<0.05）。结论：血清PCT水平在预测SCAP并发DIC中具有较高价值，其中PCT≥3.11 ng/mL，中性粒细胞百分比≥89.66%，CRP≥102.34 mg/L可作为风险预警指标。

【关键词】 降钙素原; 重症社区获得性肺炎; 弥散性血管内凝血; 诊断价值

【Abstract】 Objective：To explore the diagnostic value of procalcitonin（PCT）in early prediction of severe community-acquired pneumonia（SCAP）complicated with disseminated intravascular coagulation（DIC）.Method：The clinical data of 161 patients with SCAP admitted to our hospital from January 2016 to May 2018 were analyzed retrospectively.According to whether they had DIC during hospitalization，they were divided into SCAP group（n=115）and DIC group（n=46）.The percentage of neutrophils，C-reactive protein（CRP）and PCT levels were detected and analyzed in both groups，the ROC was plotted and the diagnostic efficacy of each index in predicting the formation of DIC was evaluated.Result：The percentage of neutrophils，CRP and PCT levels in DIC group were higher than those of SCAP group（P<0.05）.ROC curve showed that PCT predicted AUC of SCAP complicated with DIC was significantly higher than that of neutrophil percentage and CRP（P<0.05），the best cut-off point of PCT was 3.11 ng/mL，the neutrophil percentage was 89.66%，and the CRP was 102.34 mg/L，the diagnostic accuracy，sensitivity and positive predictive value of PCT in predicting SCAP complicated with DIC were higher than that of neutrophil percentage and CRP（P<0.05）.Conclusion：Serum PCT level has high value in predicting SCAP complicated with DIC，PCT≥3.11 ng/mL，N≥89.66%，and CRP≥102.34 mg/L can be used as risk early warning indicators.

【Key words】 Procalcitonin; Severe community-acquired pneumonia; Disseminated intravascular coagulation; Diagnostic value

First-authors address：Panyu District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.031

社區获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是呼吸内科常见病，部分患者由于就诊不及时发展为重症社区获得性肺炎（severe CAP，SCAP）严重影响患者生命安全。基础研究已证实[1]，炎症反应总是伴随着凝血系统和纤溶系统的激活，导致血液高凝状态。弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是SCAP患者一种较为常见的并发症，病死率高，早期诊断和干预对于减少病死率，保障患者安全具有重要意义[2]。目前早期预测SCAP并发DIC的客观指标较少，多通过动态观察凝血指标及C反应蛋白（CRP）来判断，存在很大局限性。近年来血清降钙素原（PCT）作为一种新型的血清炎症标志物在评估感染程度方面获得了业界的认可[3-4]。但关于其在预测SCAP并发DIC方面报道较少，本研究旨在探讨PCT在早期预测SCAP并发DIC中的诊断价值，为临床提供更多的参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2018年5月本院收治的SCAP患者161例的临床资料。纳入标准：符合美国IDSA/ATS制定的SCAP判定标准[5]，包括2项主要标准和9项次要标准;并发DIC患者符合国际血栓与止血学会（international society of thrombosis and hemostasis，ISTH）/科学标准化学会（standard of science of chemistry，SSC）制定的关于DIC的诊断标准[6];临床肺部感染评分（Clinical lung infection score，CPIS）≥6分;痰细菌与真菌培养阳性;近2个月内未接受过激素、免疫抑制剂、抗菌药物等治疗;病例资料完整且保存良好。排除标准：存在严重的心肝肾功能障碍者;存在抗凝药物使用史者;合并先天性出血性疾病者;病例资料不完整者。其中男114例，女47例，年龄21～68岁，平均（38.7±9.5）岁;G+菌54例，G-菌103例，真菌感染4例。根据患者住院期间有无并发DIC分为SCAP组（n=115）和DIC组（n=46）。患者均对本研究知情同意，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 检测方法 全部患者自确诊为SCAP次日清晨空腹抽取患者肘静脉血8 mL，分3支保存，血常规管采用EDTA抗凝管全血2 mL，采用希森美康全自动血细胞分析仪（型号：XN-1000，日本SYSMEX公司生产）检测中性粒细胞百分比;CRP管采用普通生化管3 mL，3 000 r/min离心5 min，离心后取上层血清，采用罗氏全自动生化分析仪（型号cobas c702，由瑞士罗氏公司生产）检测CRP水平;PCT检测采用肝素抗凝管3 mL，3 000 r/min离心5 min，离心后取血浆，采用罗氏全自动电化学发光仪（型号：cobas e601，由瑞士罗氏公司生产）检测PCT水平。所有试剂均为原装进口厂家配套试剂。

1.3 观察指标 记录所有患者中性粒细胞百分比、CRP、PCT水平;分析两组患者各指标水平差异;评价不同指标在诊断DIC中的诊断效能（包括诊断准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;采用受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（Area Under Curve，AUC）评价诊断效能，利用约登指数（Youden index）寻找最佳截点。所有检验均为双侧假设检验，检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组中性粒细胞百分比、CRP、PCT水平比较 DIC组中性粒细胞百分比、CRP、PCT水平均高于SCAP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 中性粒细胞百分比、CRP、PCT指标预测DIC的ROC曲线 ROC曲线显示，PCT预测SCAP并发DIC的AUC显著高于中性粒细胞百分比、CRP（P<0.05），其中PCT最佳截点为3.11 ng/mL，中性粒细胞百分比最佳截点为89.66%，CRP最佳截点为102.34 mg/L，见图1、表3。

2.4 中性粒细胞百分比、CRP、PCT指标预测DIC的诊断效能 PCT预测SCAP并发DIC的诊断准确度、灵敏度、阳性预测值均高于中性粒细胞百分比和CRP（P<0.05），见表4。

3 讨论

SCAP是一种严重的肺部感染性疾病，当患者罹患SCAP时会导致肺组织微循环失衡，细菌黏附于肺组织内，在肺内组织增生繁殖，产生一系列代谢产物，在一定程度上会堵塞肺血管，影响肺通气和肺血流量[7]。DIC时SCAP的一类严重的并发症，业内认可的机制可能为细菌感染并大量繁殖，引起机体凝血因子水平升高，进而并发DIC[8-9]。由于DIC是一类严重的并发症，早期诊断和干预对于降低病死率尤为重要。常规的凝血指标及血常规检查在预测DIC发生方面效力有限，寻求一种新的监测指标对于临床医生尤为重要。已经证实，PCT在判断细菌感染严重程度方面具有较高的诊断价值，且作为感染性标志物广泛应用于临床实践中[10]。而且SCAP的严重程度与DIC的发生存在一定相关性[11-12]，那么业内有专家就提出是否可以通过动态监测PCT来早期预测DIC的发生。

本研究回顾性分析161例SCAP患者的临床资料，46例并发DIC，发生率为28.57%，略高于业内报道[13-14]，考虑可能与本院医疗水平有限存在一定关系。分析化验指标得出，DIC组中性粒细胞百分比、CRP、PCT水平均高于SCAP组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示并发DIC是SCAP较为严重的一个阶段。PCT作为降钙素前体物质，当机体出现感染时，细菌毒素和相应产生的一系列细胞因子會促进组织产生大量PCT并释放入血，PCT具有增大炎症反应程度及充当炎症级联反应调节器的作用[15]。在多项研究均证实，PCT与炎症严重程度呈正相关[16-17]，笔者认为PCT的升高进一步引起炎症反应的加重，进而增加患者出现并发症率，最终表现出DIC患者PCT水平高于单纯SCAP患者。有研究显示，当PCT≥2.0 ng/mL时可以作为SCAP并发脓毒症的预警指标[18]。本研究通过做ROC曲线显示，PCT预测SCAP并发DIC的AUC显著高于中性粒细胞百分比、CRP（P<0.05）;且以ROC曲线获得的最佳截点值分析诊断效能，PCT预测SCAP并发DIC的诊断准确度、灵敏度、阳性预测值均高于中性粒细胞百分比和CRP（P<0.05），进一步证实了业内专家关于PCT在动态评估DIC形成中的作用。DIC是一种广泛性血管内凝血系统激活导致的凝血功能障碍性疾病，当细菌大量繁殖时会引起血液中凝血因子大量激活，血小板数量急剧升高，导致血液高凝状态[19-20]。CRP作为常见的急性反应时相蛋白，在多种炎症反应中均可出现水平升高，但其在细菌感染后8～12 h才可被检测出，明显晚于PCT升高时限，在诊断效能方面也较差。

综上所述，血清PCT水平在预测SCAP并发DIC中具有较高价值，其中PCT≥3.11 ng/mL，中性粒细胞百分比≥89.66%，CRP≥102.34 mg/L可作为风险预警指标。

参考文献

[1]汤铭阁，葛志军，陆俊杰.重症肺炎治疗进展[J].河北医药，2016，38（8）：1247-1249.

[2]曲远青，刘涛，刘媛，等.不同病程的细菌性炎症患者中降钙素原与凝血功能指标的相关性分析[J].免疫学杂志，2015，31（5）：417-420.

[3]潘涛涛.血清降钙素原在重症肺炎中的临床应用分析[J].中国病案，2018，19（4）：89-92.

[4]中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识[J].中国急救医学，2016，36（2）：97-107.

[5]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012年版）[J].中华血液学杂志，2012，33（11）：978-979.

[6]曾明旋，张灵娟，石喆.降钙素原在重症肺炎并发弥散性血管内凝血诊断中的作用[J].热带医学杂志，2016，16（6）：779-781.

[7]纪明锁，任新生，徐杰，等.ARDS患者血清VEGF、PCT以及TNF-α的表达及临床意义[J].中国实验诊断学，2016，20（9）：1541-1543.

[8]梅四清，缪希莉.降钙素原、抗凝血酶Ⅲ及D-二聚体对不同程度脓毒症患者临床意义的探究[J].临床血液学杂志（输血与检验），2017，30（3）：438-440.

[9] Park J H，Kim D H，Jang H R，et al.Clinical relevance of procalcitonin and C-reactive protein as infection markers in renal impairment：a cross sectional study[J].Crit Care，2014，18（6）：640.

[10]張志强，马海英，冯宪军，等.重症肺炎合并重度急性呼吸窘迫综合征患者临床特点与预后影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1297-1299.

[11]张建新，郝同琴，石金河，等.血清降钙素原与血管内皮生长因子和凝血/纤溶指标对急诊肺炎的进展及预后的分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（15）：3435-3437，3445.

[12]张会峰，郑运周，刘叶，等.降钙素原的临床应用进展[J].临床误诊误治，2015，28（12）：110-113.

[13]王君.降钙素原和纤维蛋白原/C反应蛋白比值对脓毒症患者弥漫性血管内凝血的相关性[J].浙江临床医学，2015，17（10）：1759-1760.

[14]张芳芳，尹占良，邱建凯，等.重症肺炎患儿降钙素原与凝血纤溶指标的临床意义[J].热带医学杂志，2016，16（11）：1423-1425.

[15] Martínez-Roig A，Salvadó M，Caballero-Rabasco M A，et al.

Viral Coinfection in Childhood Respiratory Tract Infections[J].Arch Bronconeumol，2015，51（1）：5-9.

[16]刘红，刘培政.血清降钙素原在婴幼儿重症肺炎早期诊断中的价值[J].实用临床医药杂志，2016，20（7）：105-108.

[17]董玉梅，靳桂明，吴颖涛，等.降钙素原对患者医院感染的诊断与预后的价值研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（3）：682-683，686.

[18]陆月明，王莉，张梦，等.血清降钙素原水平对ARDS患者预后的临床预测价值[J].临床肺科杂志，2015，20（8）：1441-1443.

[19]谢辉，张震环，邢娟.降钙素原和血乳酸对脓毒症合并弥散性血管内凝血的诊断价值[J].微循环学杂志，2016，26（2）：21-23，30.

[20]赵劭懂，陈俊，葛许华，等.降钙素原在儿科重症感染中的诊断价值[J].实用医学杂志，2016，32（2）：300-303.

（收稿日期：2018-10-09） （本文编辑：董悦）