1,25二羟维生素D3在老年类风湿关节炎治疗中的作用

史晓飞，武新峰，田亚伟，尚静静，叶晒晒

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫疾病，其发病机制尚不清楚，中老年患者高发。近两年研究发现，1,25二羟维生素D3[1,25 dihydroxyvitamin D3，1,25(OH)2D3]能够通过对抗原呈递细胞分化的调控、淋巴细胞增殖和细胞因子分泌等发挥免疫调节功能[1]，从而在RA发生发展过程中具有一定作用。有研究报道，补充1,25(OH)2D3可能对RA等自身免疫性疾病的治疗有益。适当补充维生素D对RA病情改善可能具有更重要的意义。血清25-羟基维生素D[25-hydroxyl vitamin D,25(OH)D]是1,25(OH)2D3在体内的主要代谢中间产物，可直接反映1,25(OH)2D3在体内的水平。本研究通过检测老年RA患者治疗前、后血清中25(OH)D水平，分析其与炎症指标、疾病活动度的相关性，以期发现1,25(OH)2D3在老年RA治疗中的临床价值。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料72例RA患者为2016年5月至2018年2月河南科技大学第一附属医院风湿免疫科门诊及住院病例，诊断符合2010年美国风湿病协会(American College of Rheumatology，ACR)/欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)类风湿关节炎诊断标准，且未使用过抗风湿药物治疗的初诊老年患者，其中女性患者已停经，男性患者无生育要求。采用随机对照法分为观察组37例，中位年龄58岁(46～74岁)，其中女性26例，男性11例；对照组35例，中位年龄55岁(49～72岁)，其中女性27例，男性8例。所有受试者进入研究前3个月内未用过维生素D制剂、糖皮质激素等，排除合并其他自身免疫性疾病、骨质疏松、高钙血症、肝肾功能异常及伴发肿瘤患者。本研究经河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准，并取得受试者知情同意。两组临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料比较

注：DAS28：疾病活动度评分。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法对照组35例给予甲氨蝶呤片10～15 mg，每周1次口服；联合雷公藤多甙片每日1～1.5 mg·kg-1，分2～3次饭后口服。观察组37例在甲氨蝶呤片联合雷公藤多甙片治疗的基础上加用1,25(OH)2D3胶丸0.5 μg，每日1次。观察24周，期间可给予非甾体抗炎药物对症处理，对甲氨蝶呤出现消化道症状显著时可改为皮下注射剂型。

1.2.2 血清25(OH)D水平测定采集血清3 mL做标记后置于-80 ℃冰箱中保存，并于治疗前、治疗后12周和24周分别应用酶联免疫双抗体夹心法进行25(OH)D水平测定。具体步骤：将人25(OH)D酶联免疫分析检测试剂盒(购自德国IBL公司)微孔板分为空白孔、标准孔、待测样品孔；稀释标准品及准备血清样品，分别加样、混匀；封膜板封闭，并置于37 ℃温育30 min；洗涤5次，加入酶标试剂，37 ℃温育30 min；洗涤5次，分别加入显色剂A、B各50 μL，37 ℃显色30 min；加入终止液，并以空白孔作为标准进行调零，15 min内于自动测序箱450 nm波长处依序读取各孔吸光度(OD值)；根据事先稀释的不同倍数计算出标准曲线的回归方程式，计算25(OH)D浓度。

1.2.3 临床症状指标比较在治疗前、治疗后12周和24周纪录两组各项观察指标。临床观察指标包括压痛关节数(tender joint count，TJC)、肿胀关节数(swollen joint count，SJC)、晨僵时间；实验室观察指标包括红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，均按本院常规方法检测；治疗前及治疗24周后应用双能X线吸收法测定两组患者骨密度，为我院核医学科常规检测。根据EULAR推荐的RA28关节疾病活动性评分(disease activity score 28，DAS28)，计算公式如下：DAS28(ESR)=0.56×sqrt(TJC28) +0.28×sqrt(SJC28) +0.014×GH +0.70×ln(ESR)(注：sqrt：开平方根；TJC28：压痛关节计数；SJC28：肿胀关节计数；In：取自然对数；GH：RA 受试者基于100 mm视觉模拟标尺)。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清25(OH)D比较两组间在治疗前血清25(OH)D水平差异无统计学意义(t=0.69，P>0.05)，治疗后24周两组血清25(OH)D水平均较治疗前升高(P<0.05)，而观察组在治疗后12周、24周，血清25(OH)D的水平均高于同期对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组25(OH)D的水平比较 ng·mL-1

2.2 两组临床指标观察①两组关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间、ESR、CRP及DAS28在经过治疗后均有不同程度缓解，尤其治疗后24周上述临床指标改善更为明显(P<0.05)。②两组之间治疗后同期比较，观察组在治疗后12周关节压痛、晨僵时间与对照组比较有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后24周则关节压痛、ESR、CRP及DAS28改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后临床指标情况比较

注：①与治疗前相比，P<0.05；②与对照组同期相比，P<0.05。

2.3 25(OH)D水平与炎性指标相关性①观察组口服1,25(OH)2D3在治疗前和治疗后第12、24周，以25(OH)D和ESR、CRP进行Pearson相关分析发现25(OH)D与ESR呈显著负相关(r1=-0.418,r2=-0.655,r3=-0.634,P<0.05)，与CRP呈负相关(r1=-0.519,r2=-0.361,r3=-0.415,P<0.05)，显示随着血清25(OH)D水平的升高，患者主要炎症指标下降。②以25(OH)D为自变量，以DAS28为因变量进行多元回归分析，两者同时对性别与年龄进行控制，回归模型具有统计学意义(F=30.341，P<0.05)，血清25(OH)D水平的偏回归系数-0.128(95%CI-0.160，-0.096)，与DAS28呈负相关，提示随着血清25(OH)D水平升高患者DAS28评分降低。

3 讨论

维生素D是人体必需的维生素，它在肝脏内羟化形成25(OH)D，转运到肾脏后，被近端肾小管上皮细胞线粒体25(OH)D3-la羟化酶羟化生成1,25(OH)2D3[3]，其在体内具有多种生物学效应，既参与调节钙磷浓度稳定和骨代谢过程，也具有抗增殖、促分化、抗炎和免疫调节等多种特性[1,4]；一些研究发现了维生素D水平和RA病情活动之间的负相关关系[5]；有研究发现RA患者中维生素D水平与病情活动呈反比关系[6]；研究显示维生素D缺乏与RA的病情活动有关[7]。因此，近些年在自身免疫疾病的治疗中逐渐得到重视。

RA发病机制至今仍未明了，但T细胞的免疫功能异常及IL-17和TNF-α等细胞因子异常分泌在该病有重要作用。1,25(OH)2D3通过促进天然免疫反应和抑制适应性免疫活动，对免疫系统具有双重作用[8]，它能够抑制树突状细胞和T淋巴细胞生长、分化，抑制过度活跃的炎症反应[9]。研究证实1,25(OH)2D3能诱导IL-17、TNF-α等Thl细胞因子产生减少，而Thl被认为与RA等自身免疫疾病的发病机制相关[10]，故其在RA的发病中可能具有防治作用。此外RA患者中普遍存在破骨细胞活性增强，导致骨量丢失形成骨质疏松，进一步加重RA患者疼痛症状，而老年类风湿关节炎患者骨质疏松现象更为常见，因此更需了解1,25(OH)2D3在该类人群中长期应用的可行性和有效性。

传统中药雷公藤多甙在RA中的疗效已经得到普遍认同[11]，尤其是在老年患者中药物耐受性好、接受度高，且其起效快、具有抗炎镇痛作用，能够一定程度减轻入组患者临床症状，避免了患者丢失，其与经典药物甲氨蝶呤联合，值得探讨。本研究在此基础上加用了1,25(OH)2D3，其在体内的主要代谢中间产物25(OH)D，在血液中浓度稳定、半衰期长，可直接反映1,25(OH)2D3在体内的水平，评价治疗前后水平变化和它与临床疾病活动指标的相关性。

本研究结果显示，老年RA患者在治疗前及治疗后第12、24周，无论是否使用1,25(OH)2D3，两组DAS28评分、CRP及ESR水平不同程度下降，且随着病情好转和炎症指标改善，25(OH)D水平均有所提高，进一步说明1,25(OH)2D3参与了炎症发展过程；而观察组DAS28评分、CRP水平下降程度更低于对照组、25(OH)D水平升高更显著，提示1,25(OH)2D3与甲氨蝶呤、雷公藤多甙的联合治疗使老年RA患者在症状、炎症指标等方面缓解有了更高的获益度。考虑原因有：①补充1,25(OH)2D3者对骨质疏松、缓解疼痛都有一定效果，患者症状减轻，户外活动增加，提高25(OH)D水平；②1,25(OH)2D3对25(OH)D3-la羟化酶有抑制作用，在补充1,25(OH)2D3时肾脏la羟化酶减少[3]，可能是观察组25(OH)D水平升高更为明显的原因之一；③1,25(OH)2D3可显著降低IL-17及TNF-α水平及滑膜液中炎症因子的表达[12]，抑制炎症诱导的破骨细胞形成，这与本研究发现联合应用1,25 (OH)2D3有更好的抗炎及改善临床症状作用是相符合的。

综上所述，本研究结果提示1,25(OH)2D3在RA病情进展中发挥一定作用。对于老年RA患者在应用慢作用抗风湿药的同时，适当联合1,25(OH)2D3治疗，可能会通过钙、磷调节和骨代谢影响，以及对炎性反应的抑制，多方面来发挥作用，更有助于RA病情改善，但本结果仍需要大样本、长期观察来进行深入研究。