维持性血液透析患者左心室肥厚的危险因素

王利娟，杨旭明，吴苑苑，王俊霞

透析是终末期肾病的主要治疗方式，包括血液透析和腹膜透析，随着医保政策的普及，越来越多患者选择血液透析。虽然透析技术有了很大提高，透析患者的年死亡率逐渐下降，但维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者住院率和死亡率仍较高，生存质量差，增加了医疗卫生服务和家庭的负担[1]。目前心血管疾病是国内外MHD患者死亡的首要原因，左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)是心血管疾病发生的独立危险因素，是MHD患者心脏改变的主要表现形式，左心室质量的动态变化与临床结果密切相关[2]。由于左心室质量改变对预测透析患者的预后及不良事件有重要作用，因此分析影响LVH的危险因素，进行早期干预及治疗具有重要意义。现报道我院2017年行血液透析治疗情况，分析可能影响左心室肥厚的因素。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2017年1月至12月于河南科技大学第一附属医院血液净化科住院治疗的血液透析患者218例进行横断面研究，所有入选者均使用德国费森尤斯制造的一次性透析器，每周进行2～3次碳酸氢盐血液透析，每次4～4.5 h，血流量250 mL·L-1，透析液流量500 mL·min-1，透析液钙浓度1.5 mmol·L-1。纳入标准：规律血液透析≥3个月，年龄≥18岁。排除标准：①先天性心脏病；②肺心病、心肌梗死、心力衰竭；③原为腹膜透析，后改为血液透析；④肾移植。在本研究中男性118例，女性100例，年龄23～85(57.13±13.93)岁。本研究获得我院伦理委员会批准，所有纳入研究的患者均签署知情同意书。收集研究对象的基本临床信息，包括性别、年龄、透析龄、身高、体质量、血压、高血压、糖尿病、降压药使用情况等。实验室检查包括血红蛋白、甲状旁腺激素、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、血钙、血磷、胆固醇、甘油三酯、空腹血糖等，所有血样均为透析前至少空腹8 h肘前静脉血，根据身高、体质量计算体质量指数(body mass index,BMI)及体表面积(body surface area, BSA)。

1.2 左心室肥厚评定所有患者均行心脏彩超检查，收集左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、室间隔厚度(left ventricular septal thickness, LVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)，左心射血分数 (left ventricular ejection fraction, LVEF),使用Deiereux心室重量矫正公式计算LVMI, LVMI(g/m2)=左心室心肌质量(LVM)/BSA；LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3]+0.6；BSA(m2)=0.006 1×升高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9；以LVMI男≥115 g·m-2，女≥95 g·m-2为LVH的诊断标准，将患者分为LVH组和非LVH组[3]。

2 结果

2.1 一般情况在218例患者中LVH者152例(69.72%)，原发病为慢性肾小球肾炎者87例(39.91%)，糖尿病肾病63例(28.90%)，高血压肾病43例(19.72%)，多囊肾9例(4.13%)，系统性红斑狼疮肾炎4例(1.83%)，其他5例(2.29%)。

2.2 两组临床资料比较与非LVH组相比，LVH组收缩压、舒张压、血磷、钙磷乘积较高，血红蛋白和射血分数较低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组性别、年龄、透析龄、BMI、高血压、糖尿病、脉压、甲状旁腺素、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、血钙、胆固醇、甘油三酯、血糖、降压药物使用等，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 DPC4和Smurf2的表达和子宫内膜腺癌临床特征的关系 例(%)

注：1 mmHg=0.133 kPa。BMI：体质量指数；β类药物：β受体抑制剂；ACEI类药物：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB类药物：血管紧张素Ⅱ受体抑制剂；CCB类药物：钙通道阻滞剂。

2.3 LVMI与各因素的相关性分析分析两组有统计学差异的变量，pearson相关分析显示收缩压、舒张压、血磷、钙磷乘积与LVMI呈正相关，血红蛋白及射血分数与LVMI呈负相关，多元线性逐步回归显示血磷、舒张压、血红蛋白、左室射血分数是影响LVMI的危险因素，见表2-3。

2.4 LVH的多因素Logistic回归分析以LVH为因变量，以血压、血磷、血红蛋白为自变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示血磷、血压、血红蛋白是影响LVH的危险因素(P<0.05)，见表4。

表2 LVMI与各参数相关性结果

表3 LVMI与各参数之间多元线性回归分析结果

表4 LVH与各参数之间Logistic回归分析结果

3 讨论

冠心病、充血性心衰、心律失常、心源性猝死等是常见的心血管疾病，在慢性肾病患者中较多见，占其死亡率的50%。慢性肾脏病最终进展为尿毒期，其原发病主要是慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病，本研究与既往研究结果类似[4]。LVH是慢性肾病患者心血管疾病的一种特殊表现形式，导致心脏收缩和舒张功能障碍，尤其在终末期肾病中较常见，是心血管事件发生的独立危险因素[5]。LVH与慢性及终末期肾病患者死亡及心血管事件密切相关，LVM改变是评估肾脏替代治疗效果的主要标志，LVM下降可以延缓心力衰竭的进展和降低死亡率[6]。LVH是左心室对前后负荷增加的代偿性反应，长期超负荷导致心室的结构和功能发生改变。透析患者LVH患病率高，郑淑蓓等[7]研究显示MHD患者LVH的发生率为72.67%，LVMI均值为143.88 g·m-2，本研究中LVH的占69.7%，LVMI均值为152.45 g·m-2，与既往研究结果相似，提示尽管透析技术有了很大提高，但是心血管疾病的风险仍较高，需要加强临床治疗及管理。

慢性肾病患者由于肾功能减退、水钠潴留、钙磷代谢障碍、肾素及血管紧张素生成增多等机制，常合并高血压，本研究高血压患病率为83%，既往研究发现在终末期肾病接受血液透析治疗的患者中高血压者占80%以上[8]。本研究LVH组收缩压和舒张压均高于非LVH组，相关分析显示血压与LVMI呈正相关，多元线性逐步回归分析显示舒张压是LVMI的危险因素，logistic回归发现血压是LVH的独立危险因素，长期血液透析可以使LVM减少，此改变也与血压降低有关[9]。高血压与慢性肾病之间相互影响，肾功能异常可导致高血压，也可能因高血压引起肾功能减退。肾小球滤过率降低与高血压有关，血压升高损伤血管内膜，导致动脉粥样硬化及肾动脉内膜纤维化、肾小球缺血坏死、水钠潴留、血容量增多、心脏后负荷加重、LVM增加。慢性患者积极控制血压可以减少肾小球滤过率的下降，改善肾功能损害，使心血管事件发生率和死亡率降低[10-11]。Dekker等[12]认为透析前或透析后测量血压不能对血压水平进行有效评估，建议使用24 h动态血压或早晨家庭血压为指导。透析患者高血压发病机制复杂，循环容量超负荷最常见，临床治疗困难，降压药物的选用需考虑药物的药理学特性及滤过性，以防出现干重减少等恶性循环。慢性肾病患者高血压控制目标为<140/90 mmHg，本研究中两组患者的收缩压均高于推荐范围，需加强降压治疗[13]。高血压合并LVH患者的降压药物主要为肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制剂、β受体抑制剂和钙通道阻滞剂RAAS类、β类和CCB类[14]。Yang等[15]提出肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制剂与其他降压药相比，能减少MHD患者LVH的发生，但不能纠正心衰，本研究两组患者降压药物使用无明显区别，需扩大样本量进一步研究。

研究发现血磷与LVMI正相关，也是LVH的独立危险因素。血磷升高是终末期肾病电解质紊乱的表现之一，与死亡风险增加有关，我国MHD患者高磷血症发生率较高。高磷导致血管平滑肌细胞表型改变，上调骨形成基因，促进羟基磷灰石沉积在细胞周围基质，造成血管钙化、血管弹性下降、高血压、LVH[16]。高血磷、钙磷乘积升高是终末期肾脏病患者发生心血管疾病和猝死的预测因素，常用低磷饮食、钙磷结合剂、降甲状旁腺素、服用维生素D等方法来降低血磷，改善预后[17]。MHD患者由于内环境紊乱，尿毒症毒素堆积常导致尿毒素性心肌病，使心脏收缩、舒张功能障碍，该研究显示LVH组EF较非LVH组低，射血分数与LVMI呈负相关，与其他研究结果一致[18]。

本研究中贫血患者多见，且LVH组血红蛋白低于非LVH组。终末期肾病患者肾脏促红细胞生成素分泌减退、内环境紊乱、长期营养不良、造血功能减退、易患贫血且不易纠正。贫血时血黏度下降，外周小动脉扩张，回流量增多，增加心脏前负荷，使左心室搏出量增多，导致LVH和左心室容积增大。纠正贫血能够减少心钠肽的产生，减轻心室负荷，且可使LVMI及左心室壁厚度降低，预防或纠正LVH的发生[19]。使用促红细胞生成素纠正慢性肾病患者贫血，可以改善预后，也是目前MHD患者贫血最常用的治疗方法[20]。

综上所述，积极控制血压、降低血磷、纠正贫血有助于预防及纠正LVH，改善MHD患者的预后。本研究是一个单中心横断面研究，无法分析高血压、钙磷代谢及血红蛋白与LVH的因果关系，且样本量较少，需进行多中心大样本前瞻性研究，进一步观察相关危险因素对LVH的影响。