动脉瘤夹闭术后颅内感染临床分析

王 康 黄 戈 李小辉 李智斌

江门市中心医院，广东 江门 529000

颅内感染是神经外科最常见的术后并发症之一，如果控制不当，往往带来较严重的后果，深刻影响患者的预后及转归。颅内动脉瘤患者术前常有不同程度的意识障碍，且蛛网膜下腔出血可导致颅内外一系列严重的病理生理改变，如果术后合并颅内感染常带来较严重的后果，不但增加患者的身心痛苦和经济负担，还会严重影响其预后。

1 对象与方法

1．1一般资料收集2015-08—2018-05治疗的25例动脉瘤夹闭术后合并颅内感染患者为研究组，男15例，女10例，平均年龄61.3岁。其中前交通动脉6例，大脑中动脉瘤例11例，后交通动脉8瘤。破裂动脉瘤19例，未破裂动脉瘤6例。手术时间<3 h 13例，3～4 h 9例，>4～5 h 3例。选择同期接受开颅夹闭术但未发生颅内感染的92例动脉患者为对照组。2组年龄、性别、是否破裂一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

颅内感染诊断标准：(1)脑膜刺激征阳性，合并发热、头痛、呕吐、精神差等临床表现；(2)脑脊液常规生化检查：外观浑浊，糖低、氯化物低，WBC升高，蛋白含量高；(3)脑脊液细菌培养结果阳性，此为诊断金标准。

1．2治疗方法在无明显其他原因情况下，出现诊断标准(1)所描述的情况时，应高度怀疑颅内感染，尽早行脑脊液常规、生化及细菌学检查，且尽量在使用抗生素之前留取标本有助于提高细菌培养阳性率。一旦(1)(2)项符合，即改用经验抗感染治疗方案美罗培南或头孢曲松钠他唑巴坦+万古霉素，同时行腰大池引流术或脑室外引流术，每天引流量控制100～200 mL，定期复查脑脊液结果，待脑脊液细菌培养结果出来后，根据药敏结果调整抗生素使用。

停药及治愈标准：(1)临床症状改善，脑脊液常规、生化检查基本正常，体温正常1周以上；(2)连续3次脑脊液培养结果阴性。

脑脊液漏包括脑脊液切口漏、脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、皮下积液、引流管渗液。

抗生素使用不合理范围：(1)无预防性使用抗生素；(2)选用透过血脑屏障差的抗生素；(3)有细菌培养结果时无根据药敏结果及时选用敏感抗生素；(4)患者临床症状加重、可疑颅内感染是仍选用低级别抗生素。

术后放置外引流包括皮瓣下引流、腰大池引流、脑室外引流、血肿腔引流。

2 结果

2．1一般情况25例患者中11例符合诊断标准(1)+(2)，14例符合诊断标准(1)+(2)+(3)。细菌培养结果阳性14例，分别是表皮葡萄球菌2例，溶血链球菌2例，金黄色葡萄球菌1例，粪肠球菌1例，大肠埃希菌3例，鲍曼不动杆菌1例，奈瑟菌1例，阴沟肠杆菌1例，铜绿假单胞菌1例，棒状杆菌1例。

2．2恢复情况24例感染得到治愈，17例合并继发性脑积水，10例行脑室腹腔分流术，1例死亡。平均使用抗生素27.8 d，平均住院时间39.6 d。25例患者中11例单纯行腰大池引流，6例行脑室外引流，2例同时行腰大池引流加脑室外引流，其余患者行腰椎穿刺术。

2．32组相关情况比较见表2。

3 讨论

颅内感染是开颅术后常见的严重并发症，是导致神经外科患者术后再入院的重要因素[1-2]。有文献报道我国开颅术后总体颅内感染的发生率为2.6%～5.43%[3-4]。颅内感染如果处理不及时和不恰当，会对患者的生命安全及预后产生严重影响[5]，不但加重患者经济负担，还会增加死残率。神经外科术后颅内感染的高危因素包括急诊手术、手术时间长、颅腔的密闭性破坏、伤口缝合及护理不当、腰大池引流或脑室外引流等侵袭性操作、抗生素使用不当等[6-8]。研究[9]发现，手术时间<4 h者，颅内感染率6.9%；>4 h者颅内感染率21.3%，且手术时间与感染率平行增加。其中危险最大的因素是脑脊液漏，有研究发现脑脊液漏的患者发生颅内感染的危险增加6.12倍[10]。张扬等[11]研究发现，对神经外科Ⅰ类切口预防性使用抗生素可使术后颅内感染率降低一半左右(从9.5%降至5%)。MA等[12]研究发现，在进行锁孔手术的患者中，唯一独立的感染危险因素是缺乏预防性使用抗生素。

表1 2组一般资料比较

表2 2组术前GCS、急诊情况、手术时间、脑脊液漏、抗生素使用及引流情况比较

正常的颅腔是由颅骨和脑膜封闭的密闭容器，对外界细菌入侵具有天然屏障作用。脑膜间的蛛网膜下腔流动着脑脊液，对脑组织进行保护。当颅腔完整性遭受破坏，蛛网膜下腔与外界相通，细菌可逆行侵入颅内，随脑脊液循环在颅内播散，释放毒素并造成不同程度炎性反应，甚至对患者生命构成严重威胁。据统计，绝大多数颅内感染发生在术后2周内，考虑与颅腔正常密闭保护作用被破坏、机体抵抗力受损有关，如垂体瘤术后颅底修补不全常产生脑脊液鼻漏和颅内感染并发症。开放性颅脑外伤也容易并发颅内感染。动脉瘤夹闭术中也需暂时开放颅脑，手术时间越长，细菌污染机会越多；在开颅过程时硬膜损坏及缝合不严密，术后引流管破损或放置时间长，均可破坏颅腔密闭性，增加颅内感染的概率。一项大样本、多中心研究显示，脑室外引流持续时间>12 d，发生细菌性脑膜炎的风险会增加约10%，而7～10 d内更换引流管继续引流的患者颅内感染的风险可降低约3%。

围手术期抗生素使用对降低开颅术后颅内感染发生具有重要作用[13-14]。既往研究表明，G+菌为神经外科术后颅内感染主要致病菌，考虑与其为主要皮肤定植菌有关[15-16]；而G-菌多来自于呼吸道或泌尿系统，提示这些感染可能与医源性感染有关[17]。由于开颅术后预防性抗生素的使用，脑脊液细菌培养并非都能获得阳性结果，故在早期多依赖临床经验诊断颅内感染。如临床症状及脑脊液常规、生化检查结果高度怀疑颅内感染，在脑脊液细菌培养结果未出前应根据经验给予合适抗生素治疗。常用抗生素包括针对G-菌为主的头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮，亚胺培南、美罗培南及针对G+菌为主的万古霉素、利耐唑胺等，根据临床症状轻重选用或联用不同种类抗生素。不合理抗生素使用包括选用抗生素不当和疗程不够。以往的颅内感染治疗多采用大剂量抗生素静滴，但已被证实单纯使用某种抗生素治疗往往难以达到理想抗感染效果，还可能诱发条件致病菌及耐药菌[18]。

脑脊液引流对降低颅内压，廓清炎性介质、减少远期脑积水发生及缩短抗生素疗程具有重要作用[19]。近年来越来越多的观点认为，早期、足量、有效及规范的抗生素治疗辅以脑脊液引流是提高颅内感染治愈率的关键[20-21]。颅内动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血往往造成颅内一系列病理生理改变，包括脑脊液性状改变、脑积水、发热、内分泌改变等，加上患者合并不同程度意识改变、抵抗力下降、手术的应激等，如术后再遭到颅内感染打击显然将加重病情。尽早行脑脊液引流可早期有效清除蛛网膜下腔及脑室病原菌，降低局部炎症反应，从而缩短感染控制时间及提高感染控制效果。脑脊液引流途径包括脑室外引流及腰穿、腰大池引流，部分病例还可通过局部鞘内给药提高脑脊液中药物浓度，从而提高抗感染治疗效果[22-23]。需注意的是，脑脊液引流途径本身有加重颅内感染的可能，需定期伤口换药护理，定期复查脑脊液实验室检查，腰大池引流放置时间一般不超过1周，脑室外引流放置时间不超过2周，超过时间需及时拔除或更换引流装置。

不同患者开颅术后发生颅内感染的风险存在明显的个体差异[24-25]。本研究发现，颅内感染组有更低的GCS评分，提示患者术前状态越差，颅内感染发生率越高，患者对感染的抵抗力也可能会影响感染的发生及预后[26]。有研究对5 405例神经外科手术患者分析发现，合并糖尿病与神经外科术后颅内感染有等关，而与性别、年龄、手术前后长期使用抗生素无关[27]。ABODE等[28]研究也发现糖尿病是开颅术后手术部位感染的高危因素。一组100例样本的研究表明[29]，未破裂和未严重破裂的动脉瘤行夹闭术后有较低的感染发生率和较好的预后。本研究中颅内感染发生率较高，考虑与动脉瘤严重破裂的高危患者较多有关。HOOGMOED等[30]报道一组209例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，48例(23%)患者疑似脑室炎并采用经验性抗生素治疗，其中11例(5%)脑脊液培养阳性。

导致颅内感染发生可能是单种危险因素所致，也可能是多因素联合作用所致。本研究提示，动脉瘤夹闭术后颅内感染与急诊手术、手术时间、脑脊液漏、抗生素使用不合理、术后放置外引流等多因素有关。然而作为回顾性分析，本次研究样本量较小，观测指标难以完全统一，仍需积累更多资料提高研究结论可靠性。作为神经外科医师在围手术期各个环节均应加强对颅内感染的防治，重视预防为主，早发现、早诊断、早治疗。神经外科术后遇到反复发热情况应尽早行脑脊液检查排除颅内感染，一旦确诊，及时、规范、有效的抗生素治疗加上脑脊液引流是治疗颅内感染的关键。