2017年ACR TI-RADS分类在不同直径甲状腺结节中的观察者一致性研究

钟敏莹，黄伟俊 ，陈泳愉，李 凤，杨颖华

（1.佛山市南海区人民医院超声科，广东 佛山 528000；2.佛山市第一人民医院超声诊疗中心，广东 佛山 528000；3.佛山市中医院超声科，广东 佛山 528000）

甲状腺结节是常见的内分泌疾病之一，随着高频超声的出现以及超声新技术的发展，甲状腺结节的检出率高达68%[1]，但恶性结节的检出率仅为1.6%～12%[2]。诊断甲状腺结节存在一定主观性，不同医师对同一结节可能有不同的诊断意见，因此从2009年起，相继有数位国外学者[3-5]建立起甲状腺影像报告和数据系统 （Thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），使得甲状腺结节的诊断更加规范化和标准化。2017年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）推荐的 TI-RADS 分类标准[6]，是目前对于甲状腺结节管理最新的分类标准，然而此分类中的超声描述术语在观察者间的可重复性如何以及不同直径的结节是否会影响其一致性，目前文献报道较少，本研究回顾性分析497个甲状腺结节的超声资料，旨在探讨ACR推荐的TIRADS分类的描述术语在不同甲状腺直径结节中的观察者一致性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2015年10月—2017年10月在佛山市第一人民医院进行甲状腺超声检查并具有手术病理结果的495例患者，共497个结节，男124例，女371例，年龄 14～84 岁，平均（43.99±12.49）岁，结节最大径 3～57 mm，平均（16.8±9.6）mm。

1.2 仪器与方法

采用百胜Twice彩色超声诊断仪（频率4～13MHz）、GE LOGIQ E9 彩色多普勒超声仪（频率 10～15MHz），患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规检查甲状腺，发现结节后留取完整的声像图，所有资料存储于超声工作站。在不知道病理结果的前提下，由2名具有10年甲状腺超声检查经验医师经过TI-RADS分类的系统培训，根据分类系统中的成分、回声、形状、边缘、钙化这5项超声特征各自对497个甲状腺结节的声像图进行评分，最后把5项内容分数相加得出总分，并对结节分类。再根据甲状腺结节的大小，分为＜10 mm、10～20 mm、＞20 mm 组。

1.3 评分与分类标准

TI-RADS分类系统分别从成分、回声、形状、边缘以及钙化这5方面对甲状腺结节进行评分与分类。标准如下：1、成分：①囊性，以囊性为主（0分），②海绵状结节（0分），③混合结节，即以囊性或实性为主的结节（1分），④实性或几乎为实性（2分）；2、回声：①无回声（0分），②高、等回声，即高于甲状腺腺体、与甲状腺腺体类似（1分），③低回声，即低于甲状腺腺体（2分），④极低回声，即低于临近的颈部肌肉、颈前肌群（3 分）；3、形状：①纵横比＜1（0 分），②纵横比＞1（3 分）；4、边缘：①光滑（0 分），②欠清（0分），③不规则，结节边界呈毛刺状、锯齿状或伴尖角，分叶状（2分），④甲状腺外侵袭，结节突破包膜（3 分）；5、钙化（可多选）：①无或伴彗星尾征（0分），②粗大钙化（1 分），③周围（环状）钙化（2 分），④点状强回声 （3分）。总分0分归为TI-RADS 1类，2分归为TI-RADS 2类，3分归为 TI-RADS 3类，4～6分归为 TI-RADS 4类，＞7 分归为 TI-RADS 5类。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计分析，使用Kappa检验对不同直径甲状腺结节TI-RADS分类及其描述术语进行观察者一致性检验，Kappa＜0.2为一致性差，0.2＜Kappa＜0.4 为一致性一般，0.4＜Kappa＜0.6 为一致性中等，0.6＜Kappa＜0.8 为一致性好，0.8＜Kappa为一致性非常好。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

本研究结果显示，良性结节272个（54.7%），其中结节性甲状腺肿261个，滤泡性腺瘤11例；恶性结节225个（45.3%），其中甲状腺乳头状癌220个，髓样癌4个，滤泡癌1个。＜10 mm组中共有147个结节，良性结节51个 （34.7%），恶性结节96个（65.3%），10～20 mm组中共有194个结节，其中良性结节96个（49.5%），恶性结节 98个（50.5%）， ＞20 mm组中共有156个结节，其中良性结节125个（80.1%），恶性结节 31个（19.9%）。

2.2 观察者间对TI-RADS分类描述术语的一致性检验结果

两名观察者对TI-RADS描述术语的一致性结果如下：成分在10～20mm组中的一致性好，在＜10mm组及＞20 mm组中的一致性中等，当把“囊性”和“海绵样”合并后，三组一致性的均有提高，其中＞20 mm组从中等一致性提高为较好的一致性。回声在10～20 mm组、＞20 mm组为中等一致，在＜10 mm一致性一般。回声在10～20 mm组及＞20 mm组中为中等一致。形状在＜10 mm组及10～20 mm组中具有较好的一致性。边缘在三组中的一致性差，当把“光滑”和“欠清”合并后，三组的Kappa值均提高，为一致性一般。钙化在10～20 mm组及＞20 mm组中有较好的一致性，在＜10 mm组中的一致性中等。

表1 TI-RADS描述术语在不同直径甲状腺结节中的观察者一致性

2.3 观察者间对TI-RADS分类的总体一致性检验结果

观察者对10～20 mm组的TI-RADS总体评估一致性较好，其余两组的一致性中等，其Kappa值从高到低排列为：10～20 mm 组、＞20 mm 组、＜10 mm组（Kappa 值分别为 0.723、0.603、0.579）。

图1 不同直径甲状腺结节超声声像图及TI-RADS分类。图1a：＜10 mm结节：实性2分，极低回声3分，纵横比＞1 3分，边缘不规则2分，点状强回声3分，总分13分，TI-RADS 5类，病理结果为甲状腺乳头状癌。图1b：10～20 mm结节：实性2分，低回声2分，纵横比＞1 3分，边缘不规则2分，无钙化0分，总分9分，TI-RADS 5类，病理结果为甲状腺乳头状癌。图1c：＞20 mm结节：实性2分，等回声1分，纵横比＜1 0分，边缘清0分，无钙化0分，总分3分，TI-RADS 3类，病理结果为甲状腺滤泡腺瘤。Figure 1.Ultrasound images and TI-RADS classification of different diameter nodules.Figure 1a:Nodule less than 10 mm:Solid 2 points,very hypoecho 3 points,aspect ratio＞13 points,irregular margin 2 points,punctate strong echo 3 points,total score 13 points,TI-RADS 5,the pathological result was papillary thyroid cancer.Figure 1b:Nodule between 10 mm and 20 mm:Solid 2 points,hypoecho 2 points,aspect ratio＞13 points,irregular margin 2 points,no calcification 0 point,total 9 points,TI-RADS 5,the pathological result was papillary thyroid cancer.Figure 1c:Nodule larger than 20 mm:Solid 2 points,isoecho 1 point,aspect ratio＜10 point,smooth margin 0 point,no calcification 0 point,total 3 points,TI-RADS 3,the pathological result was thyroid follicular adenoma.

3 讨论

2017年ACR推荐的TI-RADS分类系统简化了以往复杂的甲状腺结节描述术语，只保留成分、回声、形状、边缘以及钙化这5个甲状腺结节的超声特征，并把每个描述术语赋予分值，根据总分相加再对结节分类，这使得甲状腺结节的评估和管理更加客观化与规范化。以往较多报道的是针对TI-RADS分类的准确性，但观察者对于TI-RADS描述术语的可重复性如何，目前报道较少。只有当甲状腺结节的描述术语在不同医师评判间具有较强的稳定性，才能更加广泛地推广到临床应用中。本研究旨在探讨不同直径甲状腺结节是否会影响TI-RADS分类及描述术语的可重复性，从而总结出哪些描述术语的观察者间变异最小。

本研究发现，“成分”、“回声”在 10～20 mm 组中的一致性最好，＞20 mm组次之，＜10 mm组最低，当简化了超声征象时，即把“海绵状结节”与“囊性为主的结节”合并为0分进行分析时，三组的Kappa值均有提高，10～20 mm组和＞20 mm组均为一致性好，＜10 mm组的一致性一般，这与贾晓红等[7]的研究结果相符，10～20 mm组的结节大小适中，对于观察内部成分和回声较容易，而＜10 mm的微小结节因为体积较小，难以准确细致地观察其内部成分，＞20 mm组的结节部分体积太大，内回声复杂多样，如一结节同时有实性成分和囊性成分时，其鉴别混合回声及实性为主的结节主要区别点为实性成分是否＞50%，当切面不同时所表现出的声像图也不一样，因此10～20 mm组结节的变异最小。

“形状”在三组中的一致性均较好（＜10 mm组、10～20 mm组和＞20 mm的Kappa值分别为 0.732、0.698、0.671），说明对于结节形状的识别，观察者间的变异性较小。其中＜10 mm组的Kappa值最高，有文献报道[8]纵横比诊断甲状腺微小癌的阳性预测值为86.4%，说明其在鉴别甲状腺微小癌中具有重要的临床价值，结合本研究的结果，对于＜10 mm组的结节，形状在观察者中具有较强的稳定性更有助于通过纵横比鉴别甲状腺微小癌。而对于10～20 mm组和＞20 mm组中部分结节的纵径和横径比较接近时，因为TI-RADS是通过目测进行判断，因此在不同医师间出现一些分歧。

本研究发现“边缘”在所有描述术语中的一致性最差，可能是以往文献使用的是白皮书[9]推荐的“边缘光整”和“边缘不光整”两项术语，而本研究把边缘细分为光滑、欠清、不规则及甲状腺外侵袭这四项描述术语，因此降低了一致性，这也提示我们需要加强对“边缘”的理解学习。但因“边缘光滑”与“边缘欠清”的分值均为0分，若把两者算为0分时，三组的Kappa值均有所提高，说明简化超声征象有助于提高观察者间的可重复性。

有文献报道说，甲状腺恶性结节中的钙化率为26%～54%[10]，而点状强回声在预测甲状腺恶性结节具有较高的特异性[11]，说明若“钙化”在观察者间具有较高的可重复性时，能提高恶性结节的检出率，对于判断甲状腺结节的TI-RADS分类具有重要的指示作用。本研究发现，钙化在10～20 mm组及＞20 mm组具有较好的一致性，在＜10 mm组中一致性中等，说明无论是点状强回声还是粗大钙化等，其在大结节的观察中更容易得到一致的结果。可能是在＜10 mm的微小结节中，主要表现为实性低回声，因结节体积较小，点状强回声很难从中观察出来，而＞10 mm的结节大小适中，内部钙化成分容易识别。

TI-RADS分类的整体评估在10～20 mm及＞20组的一致性较好，其中10～20 mm组的Kappa值最高（Kappa=0.723），这也符合文献[12]提及 TI-RADS分类系统在直径10～20 mm组中的诊断价值最高，进一步说明在10～20 mm组中的观察者变异最小，可重复性最好。

不足之处：本研究属于回顾性研究，判读图像为静态图像，缺乏动态扫查，在一定程度上降低了对超声征象识别的准确性；且本研究样本量较小，仍需要更大量的数据来体现此分类方法的科学性。

综上所述，2017年美国放射学会推荐的TIRADS分类描述术语及分类在观察者间具有较好的可重复性，但在不同直径甲状腺结节中存在差异，其中10～20 mm组的变异最小。