冠状动脉血管内超声对粥样斑块稳定性危险因素的评估

姚 静，徐丽美，杨 雪

（中国医科大学附属盛京医院心外科，辽宁 沈阳 110003）

由于各种因素的影响，冠心病已成为中老年人群的常见病，在病理上表现为冠状动脉内的膜类脂质沉积，渐渐发生内膜增厚、形成血栓、钙化，使得管腔越来越狭窄和闭塞[1-2]。而且冠状动脉的粥样硬化程度可较准确的反映脑疾病状况，冠状动脉粥样硬化也是引起冠心病的重要原因，粥样斑块形成可以看作是直观反映粥样硬化的最重要指标[3-4]。因粥样斑块所引起的血流动力学变化，是促使粥样斑块脱落的一个重要因素，也能够影响冠心病的进展[5]。典型不稳定性斑块其病理学特征主要有大脂质、纤维帽溃疡等[6]。当前临床上检查发冠状动脉粥样硬化斑块的方法很多，都可对已发现的冠状动脉粥样硬化斑块进行评价，判断斑块稳定性等状况，包括冠状动脉血管内超声、高分辨冠状动脉磁共振成像、血管CT成像、数字减影血管造影等[6-8]。超声检测不仅能了解冠状动脉病变血管的直径和狭窄程度，而且还具有携带方便、操作简洁、无创伤、无辐射等优势[9-10]。而血管内超声是指有创性的导管技术和无创性的超声技术相结合，使用末端连接有超声探针的特殊导管进行的医学成像技术。本文具体探讨了冠状动脉血管内超声对冠心病患者粥样斑块稳定性危险因素的评价价值，分析研究各种危险因素对斑块稳定性的作用，从而为临床心血管疾病的治疗管理提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以总结研究、回顾性方法展开研究，选取的研究时间是从2014年的2月—2017年的12月，将我院收治的122例冠心病患者当作研究对象，选取如下纳入标准：临床与超声影像学资料完整；符合冠心病的诊断标准；患者签署了知情同意书；年龄30～70岁；医院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：造血系统、内分泌系统患者；合并肝、肾等重要脏器严重器质性疾病患者；复发冠心病患者；妊娠与哺乳期妇女。

1.2 超声方法

应用Philips 5500型彩色多普勒超声，探头频率为7～14 MHz。患者取仰卧位，双肩下垫薄枕，充分暴露需检查部位。检查顺序为自上而下，沿冠状动脉长轴方向依次进行扫描，对血管内膜、层次结构以及粥样硬化斑块的情况进行逐段观察，当找出斑块时就观察其回声与形态特征。

1.3 观察指标

按照动脉管壁的病变程度，可以把冠状动脉的硬化程度划分成以下级别：①正常：所有冠状动脉的管径都正常，且管壁光滑，未出现增厚；②形成了硬化斑块：冠状动脉的管径出现增厚，且不均匀，厚度不小于1.5 mm，形成了斑块。按照斑块的回声特征，可以分成3种：低回声斑块、混合回声斑块、强回声斑块。根据斑块形态分为扁平斑、溃疡斑块等，其中扁平斑、溃疡斑、低回声、软斑为不稳定性斑块。③冠状动脉狭窄程度：轻度狭窄＜50%；中度狭窄在50%～69%；重度狭窄≥70%。

1.4 血液学检测

每一位患者都在入院的第二日清晨进行空腹抽血，以酶法对高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯等进行测定。以循环酶法来测定血清Hcy，以及使用透射比浊法对血清hs-CRP进行测定。

图1 血管内超声显示狭窄部分的血管收缩，直径为5 mm（图1a：近端部分；图1b：狭窄部分；图1c：远端部分）Figure 1. Intravascular ultrasound demonstrates contraction of the stenosed portion with a diameter of 5 mm(Figure 1a:proximal portion;Figure 1b:stenosed portion;Figure 1c:distal portion).

1.5 统计方法

应用软件SPSS 19.00来分析数据，采用率、均数±标准差来描述计数数据和计量数据，对比则采用t检验与卡方χ2分析，危险因素的分析采用二分类Logistic回归分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 冠状动脉粥样斑块稳定性状况

在122例患者中，冠状动脉血管内超声检出不稳定性斑块45例，检出率为36.9%。不稳定性斑块、稳定斑块患者在性别、年龄、体质量指数、生活行为、合并疾病等方面对比差异无统计学意义，在TG、TC、hs-CRP、Hcy、LDL-C、HDL-L 等方面对比差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 不同稳定性粥样斑块患者的一般资料对比

2.2 冠状动脉狭窄情况

在122例患者中，冠状动脉血管内超声检出冠状动脉轻度狭窄21例，中度狭窄39例，重度狭窄62例。不稳定性斑块患者的超声斑块厚度、狭窄率以及斑块面积都比稳定性斑块要高，对比存在明显差异意义（P＜0.05）。 见表 2与图 1。

表2 不同稳定性粥样斑块患者的斑块特征对比（均数±标准差）

2.3 影响粥样斑块稳定性的因素

以所有患者的一般资料、血液学指标、超声特征作为自变量，以不稳定性斑块为因变量，二分类Logistic回归分析显示斑块厚度、斑块面积、狭窄率、Hcy和hs-CRP都为导致不稳定性斑块发生的独立危险因素（P＜0.05）。 见表 3。

表3 影响粥样斑块稳定性的危险因素（n=122）

3 讨论

冠心病是导致中老年人残障、生活依赖的主要原因，其病情可呈进展性发展，治疗效果较差，致使患者死亡率明显增加，而存活者则遗留严重的功能障碍[11]。冠状动脉粥样硬化斑块是导致冠心病的病因之一，相关研究表明冠状动脉粥样硬化患者发生冠心病的危险性主要取决于斑块本身的形态和性质，冠状动脉血管狭窄能够引起血流动力学的变化，促使不稳定性斑块破裂出血；特别是不稳定性斑块的破裂或脱落可增加患者的致残率与致死率[12-13]。

不稳定性斑块的脂质核心超过其体积的40%以上，存在比较多单核-巨噬细胞或T细胞浸润，破溃的纤维帽诱发斑块表面形成血栓，纤维蛋白容易发生聚集、沉积，平滑肌细胞数量和胶原含量显著减少[14]。在检查冠状动脉粥样硬化斑块的影像学检查中，冠状动脉血管内超声是最常用的方法之一。其能够将冠状动脉的斑块厚度清晰显示出来，可以观察到斑块的形态与大小，并有助于得到冠状动脉的血流特征，对血流速度进行测量，从而评估动脉的狭窄程度[15-16]。本研究显示在122例患者中，冠状动脉血管内超声检出不稳定性斑块45例，检出率为36.9%。不稳定性斑块、稳定斑块患者在在TG、TC、hs-CRP、Hcy、LDL-C、HDL-L 等方面对比差异有统计学意义（P＜0.05）。冠状动脉血管内超声检出冠状动脉轻度狭窄21例，中度狭窄39例，重度狭窄62例。不稳定性斑块患者的超声斑块厚度、狭窄率以及斑块面积都比稳定性斑块要高，对比存在明显差异意义（P＜0.05）。相关研究表明非均质性斑块的内部回声特征是强度高低不同，斑块内有脂质、钙化、蛋白以及胆固醇沉积；均质性斑块的内部回声特点是强度非常均匀，且斑块的性质较为稳定，该类斑块的主要组成部分就是纤维组织[17-18]。

冠状动脉粥样硬化斑块包括脂肪细胞、炎症细胞、胶原纤维等。而且斑块不稳定也极易引起心血管疾病，伴随斑块不断发展，稳定性斑块也会成为不稳定斑块，导致溃疡和出血以及形成血栓，使冠状动脉出现血管梗塞[19-20]。特别是在斑块形成过程中，由于内膜受到损伤形成不稳定性斑块，从而引发凝血过程，形成血栓。本研究二分类Logistic回归分析显示斑块厚度、斑块面积、狭窄率、Hcy和hs-CRP都为导致不稳定性斑块发生的独立危险因素 （P＜0.05）。血清hs-CRP水平可以反映动脉粥样斑块内炎症的反应强度，Hcy与动脉粥样硬化斑块的形成密切相关[21]。Hcy和hs-CRP的释放可刺激平滑肌细胞与成纤维细胞内迁移至内膜，同时刺激形成新纤维组织[22]。有研究显示Hcy能够显著提高LDL、胆固醇、hs-CRP在预测心血管疾病高危患者的能力，能使心血管粥样硬化、狭窄及闭塞，以致远端低灌注[23]。超声检测既可以获知病变血管的狭窄程度与直径，同时还能够判断斑块回声，且具有无创性、方便、价廉等优点。在超声显示下，脂肪组织则呈现低回声影，纤维组织主要表现为强回声影[24]。但是血管内冠脉超声检查也具有一定的缺陷性，易受冠状动脉发育异常的患者以及受到肥胖等客观因素等的影响，难以获得高清晰度图像，对于冠状动脉血管狭窄程度的判定存在一定的差别。

综上所述，冠状动脉血管内超声能有效判断粥样斑块稳定性状况，超声特征也为影响斑块稳定性各类危险因素，对于冠心病的预测有着重要价值。