高频超声诊断手掌指关节滑膜结核并米粒体形成1例

陈小蓉，张秉宜，张 坤，李 爽

（三峡大学人民医院，宜昌市第一人民医院超声科，湖北 宜昌 443000）

病例 男，27岁，因左手包块伴活动障碍2年余入院。体格检查：左手休息位中指过伸畸形，皮肤无破损，软组织肿胀，皮温可，左手掌部见一包块，范围由中指近侧指间关节至掌根部，第2掌骨内侧至第4掌骨，大小约10 cm×4 cm，质软，压痛（-），活动度小，无波动感，手背侧第3掌骨远端尺侧见大小约3 cm×4 cm相同性质包块，左中指曲活动障碍，伸指活动可，左手指末梢循环、感觉可。否认有结核、肝炎等传染病史，否认有家族遗传病史。超声检查：患者左手中指掌面掌鞘膜周围可见多发无回声区，透声差，其内见多发团絮状低回声区，较大一处范围约2.7 cm×1.0 cm，边界清，似由多个斑片状低回声堆积而成，CDFI：按压无回声区内见彩色多普勒信号，未采集到动静脉频谱。超声提示：左手中指掌鞘膜周围可见多发无回声区及团絮状低回声，结合临床考虑：滑膜结核？

患者在臂丛阻滞麻醉下行左腕部肿物切除术，肿物为囊性病变，包裹屈指肌腱，内部为多个白色颗粒状物质，大小约为0.6 cm×0.6 cm，彻底清创完全取出颗粒状物。术中将白色颗粒状物全部送病理检查，病理镜下囊壁组织见多核巨细胞及干酪样坏死，米粒体切片见软组织肉芽肿性炎伴纤维变性及坏死，TB-DNA检测（+）。病理诊断：（左手中指）滑膜上皮样细胞结节性肉芽肿性病变并纤维素样坏死，考虑结核。

图1 超声检查肿物呈梭形液性暗区伴多发团絮状低回声。 图2 术中见肿物米粒体大体外观。 图3 滑膜病理切片镜下见软组织肉芽肿性炎，大量纤维样变性及坏死（HE）。

讨论 掌指关节滑膜结核临床非常少见，好发于中青年，以20～49岁最为多见，男性发病率高于女性[1]。结核性滑膜炎的发病机制目前认为有两种：其一是外伤感染结核杆菌所致[2]。其二是由原发灶的结核杆菌经血行播散入侵腱鞘滑膜所致，原发病灶多在肺部[3]。本患者其他部位未有证据显示结核病灶。腱鞘组织因结核肉芽肿侵犯而肿胀肥大，腱鞘内有大量淡黄色渗出液及黄白色米粒体结构。1895年Riese首次在关节结核中首次提出米粒体概念[4]。当前对米粒体的形成机制及过程仍存在争议，一些学者认为可能是当滑膜发生微梗死后导致其变性坏死，滑液中的的纤维蛋白包裹坏死物形成[5]。另一些学者认为米粒体形成的早期与滑液无明显关系，而是由一种新生物质被纤维蛋白或纤连蛋白在其周围聚集构成。米粒体表面光滑，直径在2～7 mm间，较多见于类风湿性滑膜炎，结核性滑膜炎并发者较少见，米粒体的出现对于诊断结核性滑膜炎无特异性价值。

结核性滑膜炎应与腱鞘囊肿相鉴别，高频超声因无辐射，价格低廉，成像清晰等优点可用于诊断。超声显示结核性滑膜炎形成肿块多呈条索状或梭形，呈蔓状匍匐性生长。如伴有米粒体，则肿物囊腔内透声可受影响，可见到囊内无回声液性暗区背景下呈多发芝麻状低回声分布，此征象具有特异性改变。而腱鞘囊肿超声表现为囊腔呈半圆形或椭圆形，内部透声好，无低回声分布，加之肿物张力较高，且按压无压痛及牵拉痛[6]。

本例患者手掌指关节肿物对肌腱、神经等组织造成了一定的影响，因其可以向滑膜周围蔓延，甚至到达手指指端。对该病的诊断需根据临床症状、体征，结合彩超、MRI等影像学结果。术前高频超声检查不仅可以了解病变的范围及所受累肌腱区域，还能及时观察病变周围的神经、血管及肌腱的问题，若存在肌健损伤，能在术前早期作出诊断，对临床手术方案的制订具有十分重要的意义。对于手掌指关节结核的治疗方法应采取手术扩大切除病变组织，术后给予相应的抗结核治疗至少6月。本例患者病变随访至今未见复发。