彩色多普勒超声诊断Budd-Chiari综合征合并巨大腘动脉瘤1例

焦荣红，高 洁，牛慧敏，丁殿柱，邹伟妍（河北省人民医院，河北 石家庄 050051）

病例 男，61岁，主因双下肢肿胀伴皮肤色素沉着20余年，发现右下肢搏动性肿物半月余入院。患者于20年前因“腹部、腰部疼痛”等不适于某三甲医院行“下腔静脉手术（具体术式不详）”后出现双下肢肿胀伴皮肤色素沉着，逐渐出现双下肢及腹部迂曲样“肿物”，呈蚯蚓状，活动后出现双下肢憋胀、乏力、沉重不适。半月余前患者无明显诱因出现右小腿憋胀不适，并发现右大腿后下方至腘窝处一搏动性肿物，稍有胀痛，无其他特殊不适。查体：右侧腘窝上方可触及一肿物，大小约 10 cm×8 cm×8 cm，质硬，有搏动感，较固定，局部皮温不高，听诊可闻及吹风样杂音，足背动脉可触及。

超声所见：下肢动脉超声：腘动脉近端呈瘤样扩张，大小约9.5 cm×6.4 cm，内透声差，彩色多普勒可探及红蓝相间的涡流信号，频谱多普勒示高速动脉频谱，瘤壁与腘动脉相延续，出口为腘动脉远心端，位于动脉瘤浅层，出口内径约0.29 cm，腘静脉受压。超声提示：右侧腘动脉瘤形成（图1～3）。下腔静脉及肝静脉超声：肝静脉扩张，下腔静脉右房入口处内径狭窄，彩色及频谱多普勒示五彩镶嵌的高速血流。超声提示：符合Budd-Chiari综合征表现（图4，5）。

临床诊断：右侧腘动脉瘤；Budd-Chiari综合征。治疗：腘动脉瘤巨大，为新发疾病，有破裂风险，布加综合征为慢性疾病，可择期处理。随行右下肢动脉造影+覆膜支架置入术。超声引导下顺行穿刺右股总动脉成功，行右下肢动脉造影：右股浅动脉管壁光滑，无明显狭窄，右股浅动脉远端至腘动脉，一巨大真性囊状动脉瘤，随植入8 mm×150 mm戈尔覆膜支架一枚，支架释放后造影，支架位置良好，动脉瘤不显影。

术后4天复查血管超声：右侧腘动脉腔内可见支架回声，支架周围腘动脉腔内被等回声充填，彩色多普勒示支架内血流通畅，其周围未见血流信号，超声提示腘动脉瘤内血栓形成（图 8，9）。

图1 腘动脉瘤入口。 图2 动脉瘤内高速动脉血流频谱。 图3 腘动脉瘤出口。

图4 下腔静脉右房入口处五彩镶嵌血流。 图5 下腔静脉高速血流。CTA提示：“右侧腘动脉局部见较大囊袋状突起，考虑动脉瘤；建议进一步检查（图6）。图6 CTA显示右侧腘动脉瘤。下肢动脉造影：右股浅动脉管壁光滑，无明显狭窄，右股浅动脉远端起始至腘动脉中段，可见一巨大真性囊状动脉瘤，动脉瘤入口为股浅动脉远端，动脉迂曲，动脉瘤出口为腘动脉远端，腘动脉远端被动脉瘤推向浅层（图7）。 图7 血管造影显示腘动脉瘤。

图8 腘动脉瘤内支架及瘤内血栓形成。 图9 腘动脉瘤支架内血流。 图10 左侧髂静脉陈旧性血栓。

讨论 腘动脉瘤是最为常见的外周动脉瘤，约占周围动脉瘤的70%[1]。腘动脉瘤可以发生瘤体破裂，瘤体血栓形成以及远端动脉栓塞等严重并发症，进而造成肢体截肢风险。动脉粥样硬化、血管炎性疾病、先天性血管疾病和损伤等均是形成腘动脉瘤的常见原因[2]。本例为Budd-Chiari综合征合并腘动脉巨大囊状真性动脉瘤，Budd-Chiari综合征目前病因尚不明确，其发病因素主要包括：①先天性血管畸形；②毒素、高凝、高粘状态所致血栓形成；③血管壁病变及腔内非血栓性阻塞；④外源性压迫等[3]。本例患者自述20年前行“下腔静脉手术”，具体不详，现在存在下腔静脉右房入口处狭窄，肝静脉扩张、双下肢及腹部浅静脉迂曲扩张，且因长期静脉回流障碍从而造成了髂静脉及下肢静脉的慢性血栓形成 （图10）；结合体征及超声表现可以明确诊断Budd-Chiari综合征。该两种疾病没有必然联系，综合分析两种疾病的病因，考虑该患者是否存在先天性血管发育异常的可能。Budd-Chiari综合征为慢性疾病，可完善检查择期处理；腘动脉瘤为新发疾病，有破裂风险，有明确外科治疗指征，需限期治疗，腘动脉瘤可选择的手术方案：①手术治疗：行股动脉瘤切除、人工血管置管术；②介入治疗：行覆膜支架植入术。

腘动脉起于内收肌管出口并终止于胫前动脉起始部的一段动脉，其间又以髌骨上缘水平线和胫骨内外侧髁连线自上而下分为P1、P2和P3三段[4]。腘动脉最主要的解剖特点是随着关节弯曲会发生相应的形态改变，生理状态下血管还会发生短缩以避免过度弯曲。原则上腘动脉病变是不适合行支架治疗。腘动脉瘤经典手术方式为腘动脉瘤切除自体或人工血管原位置换，或动脉瘤切除自体或人工血管旁路搭桥。手术治疗效果明确，是目前腘动脉瘤治疗的金标准[5]。由于人工血管自身柔韧性较差，与自体组织吻合后局部相容性不同，逐渐出现一些相关并发症，如吻合口漏、假性动脉瘤形成、人造血管感染以及闭塞等，必要时须再次手术取出人造血管，而自体血管常能很好的愈合，产生相关并发症的风险明显降低，因此，在进行血管置换时应首选自体血管，特别是移植血管跨关节时[6]。自体大隐静脉移植依然是大多数外科医生的首选[7]。本例患者同时存在Budd-Chiari综合征，全身浅静脉迂曲扩张，无适合的自体血管，同时血管超声显示双侧髂静脉、股静脉陈旧性血栓形成，为手术高风险患者，考虑动脉瘤巨大，手术副损伤大，严重可影响患肢功能，因此治疗方案首选介入治疗，动脉瘤位于P1、P2段，也是支架置入的相对适应症。

彩色多普勒超声、CTA、数字减影血管造影（DSA）均可作为血管疾病的影像学检查手段，对Budd-Chiari综合征及腘动脉瘤均可作出诊断，但当腘动脉瘤腔内发生血栓栓塞时，CTA仅能显示腘动脉中断、闭塞，不能显示瘤体；DSA虽能明确血管病变，但为有创检查，有相对禁忌症及术后并发症；而彩色多普勒超声可同时显示瘤体的大小、瘤体近端及远端动脉的情况、瘤腔内是否伴有血栓以及与周围组织及腘静脉的关系等，可术前诊断及术后随访，动态观察瘤体变化，以及支架位置及相关并发症，如有无内漏、支架内血栓形成、支架移位、支架断裂、动脉瘤破裂等等。彩色多普勒超声（CDFI）对Budd-Chiari综合征的患者肝静脉及下腔静脉狭窄程度、范围及肝静脉走行及血流方向评价的具有优越性，并能够在早期进行一定的定位和定性诊断及动态观察，CDFI是目前Budd-Chiari综合征的首选影像学检查方法[8-9]。CDFI具有操作简便、无创、费用低廉、可重复性、实时动态等优点，本患者术前经彩色多普勒超声诊断、术中超声引导股动脉穿刺、术后观察支架状态及瘤体内的变化，为临床提供了诊断依据和治疗指导，因此，彩色多普勒超声可作为血管疾病首选的检查及随访手段。