食管癌颈部巨大囊性淋巴结转移1 例报道

熊晔 吴文科 胡革

颈部囊性肿物由于其病种较多、组织来源复杂、首诊科室混乱，常致患者反复转诊、重复检查、延误诊断甚至误诊误治[1]。特别是在未发现原发灶而以颈部囊性肿物为表现的病人首诊时，极易出现经验性误诊。本例分享一位因颈部巨大囊性肿物就诊后诊断为食管癌伴颈部囊性淋巴结转移的病人。

1 临床资料

患者，男，57 岁，因“发现颈部肿物1 年余”入院。于1 年前无明显诱因出现右颈部肿物，约鹌鹑蛋大小，逐渐增大，2 月前左颈出现肿物，增大迅速，1 月前出现吞咽困难，只能进食面条及稀饭。体查：双侧颈部巨大多囊性肿物，其中右侧较大的囊性肿物约11cm×9cm，较小的约5cm×6cm，左侧肿物约10cm×8cm 大小，质韧，压迫有囊性感，边界清晰，基底固定，皮温稍高，无压痛、溃破、搏动感，有波动感（图1），伴有吞咽梗阻感，无呼吸困难，伸舌右偏。右侧颈部肿物穿刺抽液可见褐色血性液体（图2）。既往史无特殊病史，有30 年吸烟史、饮酒史。辅助检查：颈部及颌面部增强CT(图3)，结果提示：双侧颈部占位，考虑囊性淋巴管瘤，鳃裂囊肿待排。颈部磁共振平扫（图4）提示：①双侧腮腺下部占位，考虑淋巴管囊肿；②食管上段壁增厚，考虑食管癌可能。胃镜检查：镜下可见食管距门齿15～20cm 可见菜花状隆起，环周生长，占据食管管腔2/3，表面覆有白苔。距门齿30cm 可见一不规则隆起，大小约2cm×1.5cm，表面覆有白苔。镜下诊断：食管Ca。食管活检结果提示：鳞状细胞癌，中分化。颈部囊肿活检结果：双侧颈部转移性鳞癌。诊断为食管癌伴颈部淋巴结转移，肿瘤分期为T4N3M0，4 期[2]。

2 讨论

颈部囊性肿物可见于鳃裂囊肿、囊性水瘤、淋巴结核、淋巴瘤、鳃裂癌及恶性肿瘤颈部淋巴结囊性转移等。此类疾病多以颈部囊性肿物为首发症状，且临床表现极其相似。若为恶性肿瘤患者，而前期并未发现明显原发灶即诊断为良性囊肿，易耽误病情，影响预后。临床上有许多关于颈部囊性肿物误诊的病例报道[3，4]，因此对于颈部囊性肿物的诊断，应严格基于诊疗过程中各类检查的客观结果，而非医生主观经验。在此根据颈部囊性肿物的特征，对诊疗过程中鉴别各类囊性肿物提出如下思路（图5）。

图5 诊疗思路图

颈部囊性肿物的病人就诊时，首先应详细询问患者病史，根据患者不同的年龄、性别、生活习惯考虑不同疾病，如鳃裂囊肿可发生于任何年龄,但临床上以30 岁左右多见[5]，囊性水瘤在临床上多见于婴幼儿，颈淋巴结核的患者多有结核病史。体格检查对于排除某些具有特征性的疾病具有重要意义，如颈部海绵状血管瘤体位试验阳性，囊性水瘤透光试验阳性等。对于囊性肿物的病人，穿刺抽液往往能对诊断提供很大的帮助，囊液的特殊颜色及质地往往能给予医生诊断思路，如囊性水瘤内容物往往为淡黄透明或乳糜状，B 超引导下穿刺涂片检查可以明确其诊断从而排除其他囊性疾病[6]，部分学者认为穿刺抽液检查可作为确诊鳃裂囊肿首选的辅助检查[7，8]。此外，影像学检查也是明确诊断的必要步骤。如以上检查完成后，仍不能明确诊断，且根据患者病史多考虑恶性肿瘤颈部淋巴结囊性转移，则应广泛的寻找原发灶，通过超声检查排除甲状腺恶性肿瘤，胃镜及鼻咽喉镜排除上呼吸道及上消化道的恶性肿瘤。同时对囊肿进行活检，可鉴别其是否为原发性的鳃裂癌[9，10]，必要时行PET-CT，避免漏诊。

本例患者以双侧颈部囊性肿物为特征，易误诊为囊性水瘤，但结合患者为中年男性，近1 月来出现吞咽梗阻，在行颈部MRI 时发现食管病变，胃镜下活检为食管鳞癌，后因个人原因回当地医院行保守治疗。查阅中英文文献，并未见食管癌伴双侧颈部淋巴结囊性转移的相关报道，经科室详细讨论后，先行颈部囊性肿物穿刺，穿刺液为褐色血性液体，仍然无法排除囊性水瘤伴出血情况，故行切取活检。颈部囊性肿物活检报告双侧均为转移性鳞癌。

恶性肿瘤颈部淋巴结囊性转移临床上首发症状可表现为无痛、活动、孤立的囊性肿块,针吸可抽出液体并可缩小，数天后又复发长大[11]。有文献表明隐匿性癌颈部淋巴结囊性转移要比实性转移需要更长时间, 对于一个长期存在的颈部囊性肿物,不能除外颈部淋巴结囊性转移瘤的可能[4]。虽然国内外诸多研究证实颈淋巴结转移囊性变是甲状腺乳头状癌的特征[12，13]，但仍有许多头颈部其他恶性肿瘤淋巴结转移时表现为囊性变，如鼻咽癌、扁桃体癌等[13]。对于原发灶不明确的颈部囊性淋巴结转移病例，临床上往往摘除颈部囊肿经病理确诊后才去寻找原发灶[14]，耽误病情，直接降低患者预后。因此，考虑为恶性肿瘤颈部淋巴结囊性转移后，必须在上消化道、上呼吸道寻找原发癌，完善包括MRI、CT、胃镜和鼻咽喉镜，以及对临床隐匿性肿瘤的舌基、鼻咽和扁桃体的广泛活检[15]。而对于头颈部鳞状细胞癌淋巴结转移的诊断最好包括CT、MRI、PETCT 三种检查[16]。

本例提示，颈部囊性肿物来源多种多样，对于肿物性质不明的病例，临床上应通过详细询问病史,严密仔细的体格检查、影像学检查及活检等,明确肿物性质及来源。如考虑囊性淋巴结转移的患者，则需结合淋巴引流规律及囊壁的组织学类型查找原发灶[14]。临床证明，对于颈部对称性巨大囊性肿物的病人也不能排除恶性肿瘤淋巴结囊性转移，尤其是40 岁以上的中年男性。