嗅觉训练在伴有嗅觉障碍的慢性鼻窦炎术后患者康复中的临床应用

李树华 赵小龙 邓伟 蒋振华

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见疾病之一，主要引起鼻塞、流脓涕、头昏痛、嗅觉障碍等症状[1]。嗅觉是人类重要感觉功能之一，与人的社会交往和日常生活密切相关[2]。嗅觉障碍可以影响人体食欲、情绪、择偶等，甚至危及生命安全[3]。研究报道，嗅觉障碍的老年患者出现高死亡率[4]。可见，嗅觉障碍对人类的影响是不可想象的。针对于嗅觉障碍的治疗目前国内外尚无统一确切的治疗方案[5]。专家共识指出，嗅觉训练可以提高某些嗅觉障碍患者的嗅觉敏感度[2]。本研究针对于慢性鼻窦炎术后嗅觉功能康复不理想的患者，进行嗅觉训练，旨在进一步提高患者的嗅觉功能，并探讨其作用机制。

资料与方法

1 一般资料

选取2017 年10 月～2019 年6 月在我科行鼻内镜手术后6 个月仍伴有嗅觉障碍患者86 例，男性52 例，女性34 例。平均年龄（47.81±15.92）岁。纳入标准：存在嗅觉障碍者；无嗅球、嗅束、中枢病变者；无颅脑外伤者；无神经退行性疾病者。

2 方法

本研究为回顾性分析，采用随机对照和自身对照方法。按数字表法随机分为：实验组（43 例）和对照组（43 例）；按治疗时间先后将实验组分为：治疗前（A 组）、治疗16 周（B 组）、治疗32 周（C 组）；按嗅觉障碍程度将实验组分为：嗅觉丧失组（13 例）和嗅觉下降组（30 例）。对照组：仅采用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗[2]；对照组：再此基础上联合嗅觉训练治疗，患者于早、晚各进行一次嗅觉培训，采用四种溴素（玫瑰、柠檬、丁香、樟脑的精油，浓度均为100%），每种溴素经鼻吸入20s/次，至四种吸入完毕为一轮，休息5min 后再进行下一轮，共30min[6]。

3 评价指标

3.1嗅觉主观评估[2，5]

即视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评分，分别对治疗前、治疗后16 周、治疗后32 周分别进行VAS 评分，提高>1 分或治疗前后比较差异有统计学意义为有效，提高<1 分为无效。

3.2嗅觉心理物理测试[2，7-8]

气味阈值测试（odoe threshold test, OTT）、气味辨别能力测试（odor discrimination test, ODT）和气味识别能力测试（odor identification test, OIT）。采用TDI 评估嗅觉功能，总分为48 分，TDI 提高6 分及以上视为有效。

4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件,计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 治疗前后实验组和对照组VAS 比较

实验组和对照组治疗后VAS 评分分别为：4.57±3.24、3.27±2.79。两者比较差异有统计意义（P<0.05），见表1。

注：P1代表两组治疗前比较，P2 代表两组治疗后比较。

2 实验组治疗后VAS 比较

A 组、B 组、C 组治疗后VAS 评分分别为：1.57±2.46、3.25±2.92、4.57±3.24。经两两比较，B 组与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）；B 组与C 组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 实验组治疗后VAS 比较（±s）

表2 实验组治疗后VAS 比较（±s）

注：P1 代表B 组与A 组比较；P2 代表B 组与C 组比较。

?

3 治疗后OTT、ODT、OIT、TDI 比较

32 周后实验组OTT、ODT、OIT、TDI 均明显高于对照组（P<0.05）；实验组C 组OTT、OIT、TDI 明显高于B 组（P<0.05），但C 组与B 组ODT 差异无统计学意义（P>0.05）；B 组OTT、ODT、OIT、TDI 均明显高于A 组（P<0.05），见表3。

表3 治疗前后OTT、ODT、OIT、TDI 比较（±s）

表3 治疗前后OTT、ODT、OIT、TDI 比较（±s）

?

注：*▲代表实验组与对照组中C 组比较差异有统计意义；▲代表实验组中C 组与B 组比较差异有统计意义；★代表实验组中B 组与A 组比较差异有统计意义。

4 治疗前后嗅觉下降组和嗅觉丧失组VAS 比较

嗅觉下降组治疗前后VAS 评分分别为：1.85±0.35，5.25±1.37；嗅觉丧失组治疗前后VAS 评分分别为：0.78±0.21，2.81±2.14；两组治疗前后VAS 评分比较差异均有意义（P<0.05）；治疗后嗅觉下降组VAS 评分明显高于嗅觉丧失组（P<0.05），见表4。

表4 治疗前后嗅觉下降组和嗅觉丧失组VAS 比较（±s）

表4 治疗前后嗅觉下降组和嗅觉丧失组VAS 比较（±s）

注：P1 代表嗅觉下降组治疗前后比较；P2 代表嗅觉丧失组治疗前后比较；P3 代表嗅觉下降组与嗅觉丧失组治疗后比较。

?

讨论

目前对于慢性鼻窦炎导致嗅觉障碍的发病机制尚不明确。相关研究报道[9]，可能与鼻腔机械性堵塞、嗅黏膜炎症反应、嗅神经细胞凋亡等相关。但对于鼻内镜治疗康复后仍存在明显嗅觉障碍的患者，可能更考虑与后两种机制相关。其发生机制推测与嗅区黏膜神经细胞周围炎性细胞聚集, 诱导神经细胞和炎症细胞相互作用, 导致神经细胞异常改变或者促进神经细胞凋亡[10，11]。

糖皮质激素对部分特发性嗅觉障碍有效已被证实，但作用机制尚不明确[12]。目前针对于慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者治疗尚无确切、有效的治疗方案。嗅觉训练是一种通过反复溴素刺激提升嗅觉敏感度的无创治疗手段，目前已被列为1A 级证据支持的治疗手段[13]。已经被证实可以改善呼吸道感染、外伤性、神经退行性疾病引起的嗅觉障碍[14]。

本研究显示，治疗前后实验组和对照组不管从嗅觉VAS 评分还是OTT、ODT、OIT、TDI 分析，应用糖皮质激素可以改善鼻内镜术后患者嗅觉障碍，同时联合嗅觉训练可以达到进一步改善的目的。其作用机制可能是，糖皮质激素可以降低嗅区黏膜中炎症因子与神经细胞的相互作用，减轻神经细胞形态和功能损伤, 同时通过嗅觉训练诱导脑部神经和嗅上皮细胞重塑、增加嗅球体积、激活三叉神经[15]，通过中枢神经系统和外周神经系统多级重塑，提高嗅神经的灵敏度，因此表现为OTT、ODT、OIT 评分不同程度的提高。

研究发现，嗅觉训练治疗32 周后相关指标评价几乎均明显高于治疗16 周。这可能与通过延长溴素刺激时间，提高了神经系统的重塑，进一步改善嗅觉敏感度，这与文献报道一致[16，17]。实验组中还发现，治疗16 周和治疗32 周患者ODT 无明显差异，这可能与样本含量、患者主观感觉、神经系统的重塑等多因素相关。

通过对治疗前后嗅觉下降组和嗅觉丧失组比较，嗅觉下降组VAS 评分明显高于嗅觉丧失组，说明嗅觉训练对保留残存嗅觉的患者疗效更明显。其作用机制可能与嗅觉丧失患者嗅神经损失严重，导致中枢神经系统（大脑皮质、嗅球、嗅束）存在失用性退化，影响其重塑相关。

综上所述，嗅觉训练对慢性鼻窦炎术后仍有嗅觉障碍的患者有明显疗效，尤其是保留残存嗅觉的患者更为有效。因其嗅觉训练对人体生活质量的影响和具有无创性、操作简单等优势，患者依从性较高。但是针对于其作用机制的研究目前还不够深入。此后我们会加大样本含量、利用影像学检查，更深入研究嗅觉障碍发病机制及嗅觉训练作用机制。