基于德尔菲法的新入职护士规范化培训路径的建立

马娟娟， 陈保云， 王丽丽， 刘娅， 王静

开展新入职护士(以下简称新护士)培训是培养合格临床护士的重要途径，是提高临床护理质量、保障医疗安全的有力举措，对于提高护士队伍整体素质和服务能力水平具有重要意义。为此，国家卫生计生委于2016年2月下发了《新入职护士培训大纲(试行)》[1]，以指导各地规范开展新入职护士培训工作。临床路径教学法最早由美国哈佛大学医学院开展[2]，其是以时间为纵轴，以教学内容、目标、方式及效果评价为横轴，详细制定每阶段具体工作或学习内容为方式的方法，要求临床教师在应用临床路径教学法进行教学时，按照临床路径的具体要求，以—定的顺序，循序渐进地逐项进行。这一过程要有计划性、时间性和目的性，用最少的时间达到最佳的教学结果。为了促使教学目标、教学方法、考核方式和时间管理具体化，管理者更易控制带教质量，有效提高新护士规范化培训的质量，本研究借鉴临床路径教学法的思路，在《新入职护士培训大纲(试行)》的指导下，在调查临床实际需求的基础上，运用德尔菲法建立新护士规范化培训路径，为更规范地培训新护士、提高培训质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 函询专家入选标准

根据本研究特点及需求，自徐州12所三级医院遴选长期从事临床护理教育的专家。纳入标准：①在护理教育领域工作10年及以上；②本科及以上学历；③副高级及以上技术职称；④对本研究有一定的积极性，并能在课题研究期间持续参加至少两轮咨询。

1.2 研究方法

1.2.1 调查新护士规范化培训需求 ①组织2015—2016年新护士小组讨论会，就新护士规范化培训需求及目前培训模式存在的问题进行讨论并分析。②医院信息系统自动筛选2016年全年护理操作使用频次，包括基础护理操作和专科护理操作，按使用频次高低进行排序，分析护理技能临床实际需求。

1.2.2 新入职护士规范化培训路径的初步建立 成立研究小组，由11名长期从事临床护理教育的护理人员组成，其中高级职称占7名；硕士1名，本科10名。研究小组通过分析新护士培训需求及目前培训模式存在的问题，结合临床护理技能实际使用频率，并参考国家卫生计生委下发的《新入职护士培训大纲(试行)》及《江苏省年轻护士素质提高行动方案》的实际要求，将培训周期定为2年，将培训阶段划分为新手适应期(第1～6个月)、临床轮转期(第7～18个月)和专科强化期(第19～24个月)三个阶段，其中新手适应期又分为岗前培训(第1个月)和临床能力培训(第2～6个月)两个阶段。通过本院护理培训小组讨论，根据临床实际护理操作使用频率、必须掌握的急救技能及护士对培训方式的需求，将理论知识、操作技能、工作流程、岗位职责、规章制度、应急预案等培训内容、培训方式及考核办法安排在相应的阶段，避免培训内容重复或遗漏；另外，急救技能在临床虽然使用频率不高，但是是每个护士必须掌握的技能，因此，我们增加急救技能培训频率，在每个阶段均进行急救技能培训，并根据临床需求增加了儿童心肺复苏，旨在不断提高和巩固护士急救能力。同时，为了保障临床常用护理操作培训的同质化，由护理部统一安排，首先组织操作培训团队，带教老师每两人为一组，每组只负责一项护理技术操作，采取视频教学、集中示教培训及临床实景培训相结合的方式进行。通过研究小组讨论初步拟定新入职护士规范化培训路径，内容包括：培训阶段的划分、培训内容、培训方式、考核部门和方法等的确定，并制定专家函询表。

1.2.3 基于德尔菲法进行专家函询 将新入职护士规范化培训路径函询表，以电子邮件的方式发送给函询专家审阅。函询表包括三部分内容：①问卷说明：介绍本课题研究的目的意义及填写注意事项；②问卷正文：包括培训的四个阶段，各个阶段的培训内容、方式、考核部门和方法采用Likert 5级评分法，对培训内容合理性、培训方式可行性及考核方式合理性进行评价，同时附修改意见栏，请专家填写修改、补充等意见；③专家情况调查表：包括专家的个人信息，对本研究的熟悉程度及判断依据等。专家的基础信息包括年龄、工作年限、学历、职务、职称等。专家对本研究的熟悉程度分为“十分熟悉”至“很不熟悉”5个等级，量化分值依次为1.0、0.8、0.5、0.2、0；专家对本研究的判断依据包括理论分析、实践经验、参考国内外资料、个人直觉四类，根据大、中、小三个不同等级赋值，赋值方式见表l。对回收的函询表进行统计分析并汇总专家意见，经过研究小组讨论，修改后形成下一轮的函询表。两论函询后，本研究的专家意见趋于集中，停止函询。

表1 专家判断依据赋值方式

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析，采用描述性统计方法计算均值、标准差、变异系数、专家权威程度(Cr)、积极系数(Cj)、协调系数(W)和变异系数(CV)。

2 结果

2.1 专家基本资料

本研究共遴选出20名专家，其中1名专家无回应。专家基本资料见表2。

表2 专家基本资料

2.2 专家的积极程度、权威程度、协调程度

第1轮函询发放问卷20份，回收19份，有效问卷19份，有效回收率为95%，有13名专家提出32条修改意见；第2轮函询发放19份问卷，回收19份，有效问卷19份，有效回收率100%。两轮专家函询权威系数分别为0.89、0.91(见表3)。专家意见的协调程度用变异系数和协调系数(Kendall’s W)表示：变异系数(CV)为0.00～0.24(见表4)；协调系数(W值)为0.091～0.174(P<0.05)，显示专家协调性较好(见表5)。

表3 专家权威系数

轮次判断依据(Ca)熟悉程度(CS)权威系数(Cr)第一轮0.900.880.89第二轮0.920.910.91

2.3 新入职护士规范化培训路径的建立

2.3.1 第1轮专家函询路径的建立情况 第一轮专家函询中，培训内容合理性、培训方式可行性及考核方式合理性均数均大于3，变异系数均小于0.3。有15名专家共提出了50条建议，针对急救技能方面，其中11名专家认为在新手适应期(第1～6个月)培训除颤仪的使用，对新护士来说较为困难，建议删除，再者，有专家认为在培训中期及后期，可以采用团队式BLS及团队式BLS+ACLS方式进行急救技能培训。经小组讨论后予以采纳。另外，有5名专家认为，新护士规培阶段教学能力及科研能力并不是必须的，而且较难掌握，不建议在此阶段进行培训，经小组讨论后予以删除。在理论培训方面，有专家认为各种护理风险评估工具的使用在临床应用广泛，应予以增加，经小组讨论后同样采纳此意见。再者，有专家认为临床综合能力作为目前评估护士能力重要考核方式，可以在规培时即开始相关培训。经小组讨论后在规培路径的相应阶段循序渐进地安排临床综合能力相关培训。

2.3.2 第2轮专家函询路径的建立情况 第2轮专家函询中，培训内容合理性、培训方式可行性及考核方式合理性均数均大于3，变异系数均小于0.3。研究小组基于路径入选标准及专家意见，经小组讨论后，最终确立培训路径(见表4)。

3 讨论

3.1 新入职护士规范化培训路径建立的意义

新入职护士规范化培训是指毕业后护士在完成护理专业院校基础教育后，所接受的系统化、规范化、专业化护理专业培训[3]。新入职护士作为医院新生的主要人力资源，其护理质量的水平影响着临床护理服务的质量和患者安全[4]，为此，全国各级医院管理者针对如何进行新护士规范化培训进行了积极的探索。目前，我国已针对医学专业毕业生颁布了住院医师规范化培训的相关规定，而尚缺乏护士毕业后规范化培训的相关制度和管理。虽然各医院建立了相应的护士毕业后培训体系，但在培训时间、内容和形式、培训效果考核标准都是自行安排，缺乏统一规范化培训体系[5]。另外，随着护士的整体流动性加大，各医院在培训新护士方面投入了大量精力和财力，为了更有效地利用资源，也需要建立完善统一的规范化培训体系。

临床路径教学法作为一项高质量、高效性的教学方法己在欧美等发达国家和地区得到普遍推广和开展，经长期大量研究和实践证明，临床路径教学法能够显著提高教学质量。国内许多护理学者也作出了大量临床路径教学法的尝试，取得了一定的成效。丁芬娟等[6]通过制定培训路径，组织带教老师讨论学习，对急诊科轮转护士采用规范化路径培训，结果发现规范化的路径培训能在短时间内激发护士的学习动力，快速有效地提高应急急救能力，保证护理质量和安全。贾立红等[7]运用路径式临床教学法对心血管病院新入职护士进行岗前规范化培训，能够有效提高理论和基础、专业技能成绩，并提高了对教学方法满意度，在自我评价中也起到了显著效果。如上所述，国内护理教学路径在各专科、单一疾病或规范化培训某一阶段取得了一定的成果。为了更好地培训新护士，保证培训质量，有效利用培训资源，建立新护士规范化培训体系，本研究借鉴临床路径教学法，运用德尔菲法，以时间为纵轴，以培训内容、培训方法、培训部门、考核方式等为横轴，建立新护士规范化培训路径。

表4 第二轮函询结果

表4 第二轮函询结果

表4 第二轮函询结果

表5 专家函询协调系数

3.2 基于德尔菲法建立新入职护士规范化培训路径的结果可靠性分析

3.2.1 专家积极性、权威性、代表性及协调性 遴选本领域具有代表性、积极性和权威性的专家尤为重要，也是德尔菲法成功预测的关键[8]，不仅会直接影响到指标的科学性和客观性，还会影响指标体系的效度和信度。本研究遴选的20名专家均来自三级医院从事临床护理教育的高级职称护理人员，具有良好的权威性和代表性。本研究共进行了两轮专家函询，有19名专家能够积极配合，并提出了很多建设性的意见，充分说明了专家们参与本研究的积极性较高。一般认为专家权威程度≥0.7为可接受信度。两轮专家函询权威系数分别为0.89、0.91，表明本研究具有较好的权威性，为函询结果的可靠性提供了保证。针对培训内容合理性、培训方式可行性及考核方式合理性方面，两轮函询后各变异系数均小于0.3，说明专家意见基本一致。协调系数是反映专家意见一致性的指标，专家意见协调系数在0.5以内波动，χ2检验P<0.05，有统计学意义，认为专家函询的协调程度好。本研究两轮专家函询结果统计示Kendall’sW值波动在0.091～0.174(P<0.05)，说明专家意见在一定程度上是可靠、协调的，其结果基本可取。

3.2.2 新入职护士规范化培训路径建立的内容变化分析 本研究共进行了两轮专家函询，将培训路径设定为四个阶段，其中岗前培训在第一阶段，并将护理理论、基础操作、专科操作、急救技能、临床综合能力等培训内容循序渐进地安排在培训的各个阶段中；在培训方式方面，针对培训内容，运用理论授课、情景演示、观看视频、临床实景、护理查房、工作坊等多种培训方式相结合的方式进行培训，并在各阶段根据培训内容安排考核方式。

遵循各条目筛选标准，结合专家意见及临床实际情况对培训路径进行调整、合并、删除条目。第一轮函询，各阶段急救技能培训方面删除了除颤仪的使用，因多数专家认为对新护士来说此项培训较难掌握；另有部分专家认为，在临床实际抢救患者中，通常以团队的方式进行。刘红梅等[9]研究显示，成组综合急救模拟演练能有效提高护士的急救理论知识水平和急救操作技能，有助于全面提高护士的综合急救能力，提高抢救护理质量。2015心肺复苏指南重申了CPR-BLS时高质量复苏及定期再培训的重要性。赵清石等[10]研究认为初次培训后3～6个月是再培训的较佳时间，对急诊科护士而言，该时间可适当延长至初次培训后6～12个月，临床护士通过培训-再培训获得并保持CPR-BLS技能是提高院内心搏骤停抢救成功率的重要因素。因此，在培训初期安排CPR及各种抢救器材的使用，在培训中期及后期采用团队式BLS及团队式BLS+ACLS方式进行急救技能培训。另外，因教学能力及科研能力对新护士而言并不是必备技能，且较难掌握，多数专家不建议在此阶段进行培训，予以删除。在理论培训方面，有专家认为各种护理风险评估工具的使用在临床应用广泛，予以增加。再者，临床综合能力作为目前评估护士能力重要考核方式，专家们认为可以在规培时即开始相应的培训，经小组讨论后在临床轮转期安排了临床综合能力考核模拟培训及模拟考核，在专科强化期安排了临床综合能力实景培训及实景考核，从而循序渐进地进行临床综合能力培训。

4 小结

构建新入职护士规范化培训体系，可促使新护士培训达到规范化、标准化、同质化的目的，培养一批高质量实用性的护理人才。为此，本研究结合临床实际需求，采用德尔菲法建立了新入职护士规范化培训路径，对新护士规范化培训合理安排各阶段培训内容及考核方式、保证新护士培训质量具有重要的意义。但由于此路径尚未在临床实际运用，对某些内容的安排尚未得到实际验证，下一步将开展实证研究，在实际培训过程中对本研究构建的路径进行检验和完善，使其更符合护士及临床的需求。