手术治疗结核性脓胸并发静止期肝硬化患者的疗效分析

任航空 段李明 张毅 胡明军

结核性胸膜炎并发肝硬化的诊治文献报道较多[1-2]，但结核性脓胸并发肝硬化的外科手术治疗却鲜有报道。此类患者存在血小板参数和凝血指标异常[3],临床学者考虑到潜在出血风险而较多选择药物保守治疗结核性脓胸，虽可控制结核感染在体内播散，但无法从根本上解决胸闷气短症状。本研究对结核性脓胸并发静止期肝硬化患者施行外科手术治疗的可行性与疗效进行分析，以期为结核性脓胸并发静止期肝硬化行病灶清除及纤维板剥脱术提供临床参考。

资料和方法

一、临床资料

搜集2013年4月至2018年4月在西安市胸科医院行手术治疗的结核性脓胸并发静止期肝硬化患者36例，男23例(63.9%)，女13例(36.1%)；患者平均年龄(45.4±8.9)岁。结核性脓胸位于左侧16例(44.4%)，右侧20例(55.6%)；本组患者术前规范抗结核药物治疗时间的中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]为8.0(6.0，10.0)个月；术前穿刺活检平均为(5.2±1.0)次；术前胸膜厚度平均为(8.4±2.6) mm；脓胸分期均为Ⅲ期(机化期)；局限包裹性脓胸32例，全脓胸4例。患者术前肝功能主要指标：白蛋白平均值为(36.7±5.9) g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)平均值为(41.5±3.8) U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)平均值为(41.5±3.8) U/L,总胆红素平均值为(17.2±7.2) μmol/L，胆碱酯酶平均值为(5359.0±512.2) U/L；凝血功能指标：凝血酶原时间(PT)平均值为(13.7±2.7) s，活化部分凝血酶原时间(APTT)平均值为(33.6±6.4) s，凝血酶时间(TT)平均值为(14.7±2.4) s，纤维蛋白原(Fbg)平均值为(2.6±0.8) g/L。

二、结核性脓胸并发静止期肝硬化的手术适应证

(1)血红细胞沉降率<40 mm/1 h。(2)术前结核感染T细胞斑点试验阳性或结核菌素皮肤试验(TST)强阳性。(3)有结核性胸膜炎病史，所有患者均可追寻到胸膜活检结果：符合结核肉芽肿。(4)术前2周内无发热、盗汗等结核中毒症状。(5)术前行支气管镜检查未发现支气管内膜结核病变。(6)术前1周内行胸部正位X线摄影提示单侧胸腔病灶区肋间隙变窄，膈肌上抬。(7)术前1周内行胸部CT扫描，提示左(或右)侧胸腔低密度弧形影，伴胸膜增厚，脓肿腔毗邻肺组织压缩受限，并除外肺实质病变(如肺结核、支气管胸膜瘘等)。(8)并发肝硬化处于静止期，诊断标准见文献[4]。(9)患者有呼吸系统症状，如胸闷、气短。(10)无增厚胸膜钙化及肺实变。(11)无因肝硬化食管-胃底静脉曲张引起的呕血病史。(12)无活动性腹腔积液。(13)本组36例患者中均存在术前白蛋白降低，程度不同，其中15例血白蛋白<25 g/L，均给于静脉补充人血白蛋白至正常范围40.0～55.0 g/L。(14)无明显消瘦等营养不良表现。(15)肝功能提示氨基转移酶和胆红素基本正常。

三、结核性脓胸并发静止期肝硬化的手术禁忌证

(1)术前痰涂片找抗酸杆菌3次，出现1次或多次阳性者。(2)伴高血压、冠心病等循环系统疾病及糖尿病、甲亢等内分泌系统疾病者。(3)吸烟史达20年者。(4)术前1个月内体质量不稳定者。(5)脓腔积液呈活动性者。(6)病变侧肺压缩明显，胸廓塌陷明显者。(7)内镜超声提示食管-胃底静脉曲张明显，出血风险较大者。(8)纳差等消化道症状明显，身体消瘦、营养不良者。(9)并发重度贫血患者。(10)并发免疫系统疾病及其他重症疾病者。

四、麻醉及手术方法

本组患者均采用双腔气管插管静脉吸入全身复合麻醉。吸入性药物选择无肝毒性的七氟烷；镇静药选择咪达唑仑；镇痛药选择瑞芬太尼，不受肝功能影响；肌松药选用顺阿曲库铵；麻醉诱导和维持药物为丙泊酚，其与白蛋白结合率高，低白蛋白血症会影响起效，因此术前应重视补充白蛋白。

根据术前B超定位确定的脓腔具体范围设计切口[5]，沿肋间隙进入胸腔，必要时切除部分肋骨顺肋床进胸，分离并剥脱纤维板及脓胸病灶[6]；麻醉师术中严密监测血压、体温及血红蛋白。本组患者脏层纤维板都得到充分剥离，受限肺组织复张良好，试水试验并缝合肺表面漏气破口。彻底止血、用生理盐水及甲硝唑冲洗胸腔，并沿切口下1～2肋间摆放胸腔闭式引流管1根；术后每日记录引流量。

五、术后处理

术后护士密切关注患者体温，协助患者排痰。术后待胸腔闭式引流液颜色变为清亮淡黄色、且引流量<50 ml,观察患者咳嗽时引流瓶无气泡溢出，胸部CT复查显示肺复张良好，即可拔出引流管。胸腔引流时间平均为(5.6±1.2) d。术后给予常规广谱抗生素、止血药等预防感染与出血。术后24 h查血常规，如血红蛋白<70 g/L，给予输注红细胞悬液。

六、 疗效评价

(1)胸部CT扫描结果评价：对本组患者进行术前及术后3个月胸部CT扫描，观察脓胸病灶腔的变化，胸膜纤维板的变化，如病灶腔、胸膜纤维板消失，说明手术疗效确切。(2)肺功能测定：所有患者均在术前、术后3 个月行肺功能检测，晨起空腹检测3次，中间间隔时间固定，取最佳值。检测项目包括：用力肺活量(FVC)，第一秒用力呼气容量(FEV1)，用力呼气峰流速(PEF)，最大自主通气量(MVV)。

七、 统计学处理

结 果

一、 患者手术情况

本组36例患者无一例死亡。患者术中出血量平均值为(423.6±32.8) ml，手术总时间平均为(121.8±15.6) min，其中3例患者出现术后72 h心率加快、胸闷、气短，分别输注红细胞悬液2单位后症状好转。术后3 d胸腔闭式引流总量平均值为(664.8±49.9) ml，术后胸腔闭式引流管拔除时间平均值为(5.6±1.2) d，术后哌替啶用量平均值为(17.8±2.0) mg，术后住院天数平均为(16.7±1.8) d。本组患者术后未再出现胸闷气短症状，术后无脏器出血，无腹腔积液等活动性肝硬化表现，无食欲不振等消化道功能异常表现。34例伤口均一期愈合；2例伤口延迟愈合，局部换药1个月后愈合。

二、 术后并发症及处理

本组患者术后感染6例(16.7%)，临床表现为发热，血常规提示白细胞升高，血培养结果支持为普通细菌感染，其中铜绿假单胞菌3例，恶臭假单胞菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例，耐甲氧西林球菌1例。给予头孢类抗生素治疗3～7 d，术后感染最终都得到控制。本组患者术后出现室性早搏2例，给予静脉滴注盐酸利多卡因后室性早搏消失。术后未出现支气管胸膜瘘、乳糜胸及心血管系统疾病。

三、术后3个月胸部CT扫描复查

术后第3个月进行胸部CT复查，提示病灶腔及增厚胸膜纤维板消失。术后随访9个月，未见症状反弹及病灶复发。典型患者的CT扫描图像见图1～8。

四、肺功能主要指标的变化

术前FVC平均值为(68.9±7.5) %，术后平均值为(90.6±8.6) %；术前FEV1平均值为(63.5±5.6) %，术后平均值为(85.0±6.6) %；术前PEF平均值为(64.1±3.6) %，术后平均值为(72.9±2.7) %；术前MVV平均值为(61.6±4.1) %，术后平均值为(84.7±4.4) %。具体见表1。

讨 论

一、 结核性脓胸并发静止期肝硬化的临床特点

静止期肝硬化往往造成消化道症状，如腹腔积液会导致膈肌上抬，影响呼吸功能，导致胸闷、气短症状，类似于结核性脓胸的症状，因此，此类患者在临床诊疗活动中容易漏诊或误诊。总结本组患者的临床资料，特点如下：(1)结核毒性症状不明显；(2)此类患者可以通过血常规中的血红蛋白及血小板提示肝硬化的严重程度，但不能通过白细胞计数提示结核性脓胸的感染情况；(3)胸部CT分型以Ⅲ期脓胸常见；(4)静脉输注血白蛋白，上升速度较缓，输注停止，下降速度较快；(5)脓胸发病侧的对侧常可见因低血白蛋白引起的少量胸腔积液，纠正血白蛋白后对侧胸腔积液消失。为了提高诊断效率，对静止期肝硬化的患者，如出现胸闷、气短、胸痛或胸部不适，应高度怀疑结核性脓胸，应及时行胸部CT扫描，可明确辨别胸膜纤维板是否存在。

表1 术前与术后3个月肺功能检测结果比较

注肺功能测定结果均按“测定值/正常预计值×100%”表示。FVC:用力肺活量；FEV1:第1秒用力呼气容量；PEF:用力呼气峰流速；MVV:最大自主通气量，正常情况下 MVV、FVC的“测定值/正常预计值×100%”均>80%

图1～4 患者，男，60岁。以“活动后胸闷气短2个月”入院。B超引导下胸膜病灶穿刺活检病理检查结果提示为结核病，术前胸腔首次抽脓500 ml后,胸腔置管引流1个月，平均每日引流约60 ml。引流1个月后B超复查提示胸腔内少量积液、胸膜增厚。图1、2为术前、术后的CT肺窗扫描图像，对比结果提示病灶腔明显消失，复张肺组织填满胸腔；图3、4为术前、术后的CT纵隔窗扫描图像，对比结果提示增厚胸膜消失 图5～8 患者，男，56岁。以“胸闷气短1个月”入院。B超引导下胸膜病灶穿刺活检病理检查结果提示为结核病，术前胸腔首次抽脓400 ml后,胸腔置管引流20 d，平均每日引流约40 ml。引流20 d后B超复查提示胸腔内少量积液、胸膜增厚。图5、6为术前、术后的CT肺窗扫描图像，对比结果提示病灶腔消失，右下肺完全复张；图7、8为术前、术后的CT纵隔窗扫描图像，对比结果提示脓腔及增厚胸膜纤维板消失

二、手术治疗难点及相关技巧

结核性脓胸是由结核性胸膜炎演变而来的疾病，患者可出现活动后胸闷气短症状。部分患者无明显临床症状，在体检时发现，对此类患者行肺功能检测，均能发现潜在的肺功能损伤。结核性胸膜炎如发展成慢性脓胸，需要外科手术治疗。增厚胸膜剥脱术可避免患者发生继发性疾病的风险[7]，有相关文献也报道了外科手术治疗可取得满意的疗效[8-9]。对结核性脓胸患者施行胸膜剥脱术，剥离纤维板，清除脓腔，从而解除脓肿腔及纤维板对肺组织的束缚，使受压的肺组织复张，小气道及肺泡的通气可增加肺活量，改善患者肺功能[10-11]。本组患者在诊断为结核性脓胸时，发病阶段均处于Ⅲ期，Ⅲ期为机化期，胸膜纤维板已经形成。鉴于肝硬化疾病对凝血功能的潜在影响，剥脱胸膜纤维板时手术操作动作需轻柔谨慎，尤其在剥离脏层纤维板时；如存在粘连紧密，可分片多点分离，必要时采用电凝分离，避免形成肺裂口渗血过多。

本组术中出血量及术后引流量分别为(423.6±32.8) ml、(664.8±49.9) ml，说明术中出血及术后渗血在可控范围内。在静止期肝硬化的前提下，肝硬化病变程度越重，术中出血量及术后引流量可能越大。

三、围手术期注意事项

对于存在免疫功能低下的结核性脓胸患者[12]，有研究认为免疫支持治疗会起到有效的作用[13]。故笔者在围手术期内进行了各种相关性支持治疗，并预防术后感染。本组患者6例(16.7%)发生了术后感染，临床表现为发热，血常规提示白细胞计数升高，血培养结果支持为普通细菌感染，其中铜绿假单胞菌3例，恶臭假单胞菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例，耐甲氧西林球菌1例，给予头孢类或氨基糖甙类抗生素治疗3～7 d，术后感染最终都得到控制，不影响外科手术治疗的可行性和安全性；这一结果可能与术前肺功能锻炼、戒烟、术后积极排痰、促使肺复张和鼓励早下床等措施有关。

四、手术对患者肺功能恢复的评价及展望

解决胸闷气短等临床症状和促进肺功能恢复是本研究的出发点。从术前术后肺功能变化来看，术后与术前的FVC、FEV1、PEF、MVV比较，各项肺功能指标明显改善，提示脓胸病灶清除及增厚胸膜剥脱术能显著改善患者的肺功能，尤其对并发肝硬化患者来说，肺功能的恢复意味着生活质量的明显提高。也有学者提出，结核病的慢性消耗诱发的贫血和营养不良易导致肺功能下降[14]。所以，术前改善贫血和营养状况尤为重要，消除贫血及营养不良因素对肺功能下降的影响，可加强手术在改善结核性脓胸患者肺功能中的作用。王成和金锋[15]采用胸腔镜辅助小切口手术治疗慢性包裹性脓胸取得了不错的疗效；张瑛等[16]采用流程优化胸腔镜手术治疗结核性脓胸也取得了很好的效果。可见，胸腔镜的应用使得手术损伤减少，为以后结核性脓胸并发肝硬化患者的治疗提供了一种新的手术方法。

本研究的不足之处为研究对象样本量较少，尚需扩大样本量做进一步研究。

总之，外科手术治疗结核性脓胸并发静止性肝硬化安全有效。但是必须强调要掌握好手术适应证与禁忌证，按照此类患者临床特征给予相应的支持疗法，争取最好的手术效果。本组患者从术前、术后3个月肺功能改善来看，手术疗效确切，为此类患者的手术治疗可行性提供了临床依据。