aVR导联法在心房颤动伴宽QRS波群心动过速鉴别诊断中的应用

孙桂琴，魏文佳，刘欢欢

(梅州市人民医院心电图室，广东 梅州 514031)

在动态心电图检查中，心房颤动(房颤)常伴有宽QRS波群心动过速，其可能为房颤伴心室内差异性传导或伴室性心动过速，由于两者治疗原则有所差异，故需进行鉴别诊断，以提高临床治疗效果[1]。以往对于两种疾病的鉴别方式较多，但操作难度均较高；aVR导联法可通过四步流程鉴别宽QRS波心动过速，且具有操作便捷等优势，在临床应用中敏感性、准确性均较高[2-3]。为此，本研究对2018年1—12月梅州市人民医院收治的120例房颤伴宽QRS波群室性心动过速患者的病例资料进行回顾性分析，以进一步探讨aVR导联法对该病的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的120例房颤伴宽QRS波群心动过速患者的临床资料。其中男72例，女48例；年龄45～86岁，平均(65.92±3.17)岁；包含风湿性心脏病34例，冠心病30例，原发性高血压27例，起搏器植入术后12例，肺源性心脏病8例，扩张型心肌病9例。120例患者动态心电图中共有308处单发QRS波。

1.2 心电图检查方法

1.2.1 动态心电图描记

采用美国DMS公司生产的12通道24 h动态心电图记录仪、DMS动态心电分析系统。

1.2.2 鉴别流程

aVR导联法：1)观察aVR QRS波群起始是否为R波，若是判定为室性心动过速，反之则进入第二步；2)明确aVR QRS波群起始是否为q波或r波，若为室性心动过速则宽度>40 ms，反之进入第三步；3)当为室性心动过速时，aVR呈QS型且起始波降支上伴有切迹，若不是则进入第四步；4)计算QRS波群初始激动速度(Vi)/终末激动速度(Vt)，两者比值若>1为心室内传导差异，≤1则室性心动过速。

传统方法的鉴别诊断：1)心动过速频率，房颤伴室性心动过速多<200 次·min-1，房颤伴预激综合征常>180 次·min-1，房颤伴心室内差异性传导心率增速；2)髋QRS波群心动过速节奏，房颤伴室性心动过速 R-R 间期差异<130 ms，房颤伴预激综合征R-R间期差值常≥130 ms，传导出现的宽QRS波群符合长短周期规律；3)宽QRS波群形态，房颤伴室性心动过速相对固定，房颤伴预激综合征时，宽QRS波群形态呈多形性，房颤伴心室内差异性传导QRS波呈右束支传导阻滞型，QRS波形态多变。

1.2.3 诊断结果的判断

房颤伴室性心动过速诊断指标：无长短周期、有类代偿间歇、QRS波群三相或多相等。房颤伴室内差异性传导诊断指标：无类代偿间歇等。

1.2.4 观察指标

分析动态心电图中308处单发宽QRS波，同时比较aVR导联法及传统方法在房颤伴室内差异性传导与伴室性心动过速中的诊断结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件，计数资料用百分比表示，其比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 aVR导联法及传统方法的诊断结果

120例患者中，室性心动过速患者101例(传统标准)，室内差异传导患者19例；经aVR导联法鉴别显示，室性心动过速患者90例，室内差异传导患者30例，见表1。其诊断敏感性为86.14%(87/101)、特异性为84.21%(16/19)、准确性为85.83%(103/120)。

表1 aVR导联法与传统方法诊断结果 例

2.2 诊断符合率

经aVR导联法分析308处宽QRS形态发现QRS波群起始为R波患者67例，起始为q波或r波，宽度>40 ms 63例，aVR呈QS型，同时起始波降支上伴有切迹58例，QRS波群Vi/Vt≤1共73例，Vi/Vt>1共47例，47处为室内差异性传导QRS波，261处为室性QRS波。

室性QRS波长短周期、QRS波群三相或多相、QRS波起始向量相同导联数≥10的符合率均低于室内差异性传导QRS波(P<0.05)，QRS波起始向量相同导联数≤7、类代偿间歇符合率高于室内差异性传导QRS波(P<0.05)。见表2。

传统方法与aVR导联法诊断室性心动过速符合率居前三位的分别为QRS波群呈非三相或多相波(95.02%)、有类代偿间歇(93.87%)、无长短周期(85.06%)；传统方法与aVR导联法诊断室内差异性传导符合率居前三位的分别为长短周期(93.62%)、QRS波群三相或多相(78.72%)、QRS波起始向量相同导联数≥10(72.34%)。见表2。

表2 aVR导联法与传统方法的诊断符合率

3 讨论

宽QRS波心动过速是指QRS波群频率>100 次·min-1，时限>0.12 s的心动过速，其为心律失常中较为常见的一种[4]。根据宽QRS波心动过速起源部位的不同，可分为室性与室上性两种，二者发生机制、治疗方法等均不同，若室性心动过速未得到及时有效处理，极易导致病情加重，甚至危及患者的生命安全。故迅速并准确的对宽QRS波心动过速做出判断至关重要[5-6]。

aVR导联法具有简单易行等特点，其在宽QRS波心动过速诊断中可发挥良好的应用效果[7-8]。本研究结果显示，120例房颤伴宽QRS波群心动过速患者中，室性心动过速患者101例(传统方法)，室内差异传导患者19例；经aVR导联法鉴别，室性心动过速患者90例，室内差异传导患者30例，其诊断敏感性、特异性及准确性均较高，表明aVR导联法在房颤伴室性心动过速诊断中具有较高的应用价值，有利于提高临床诊断准确性。

本研究结果显示，室性QRS波长短周期、QRS波群三相或多相、QRS波起始向量相同导联数≥10的符合率均低于室内差异性传导QRS波(P<0.05)，QRS波起始向量相同导联数≤7、类代偿间歇符合率高于室内差异性传导QRS波(P<0.05)。同时在房颤伴室性心动过速诊断中，QRS波群呈非三相或多相波、无长短周期及有类代偿间歇中符合率均较高，可应用于临床；同时在房颤伴心室内差异性传导诊断中发现，长短周期、具有相同的QRS波群起始向量及QRS波群三相或多相波符合率均较高，有利于室内差异性传导的诊断。但由于室性心动过速患者中QRS时间<0.14 s也较为常见，故这一标准在鉴别诊断室性心动过速及室内差异性传导中具有一定局限性。

此外，aVR导联法在临床诊断中也受到一定限制，如：1)对于前间壁心肌梗死伴发室上速等一些可侵害患者心肌的疾病，所形成的QRS波起始也可能缓慢传导，极易被误诊为室性心动过速；2)当房颤伴发宽QRS波群时，易受f波影响，故会导致判断失误；3)该检查不适用于束支折返性、分支性及预激性心动过速患者的检查，故在出现宽QRS异位激动时需联合其他检查并根据患者病史进行判断[9-10]。

综上所述，aVR导联法在室性心动过速及心室内差异性传导鉴别诊断中虽具有较高的应用价值，但仍受到一定的临床限制，必要时可与传统方法联合使用，以进一步提高诊断准确性。