综合性康复训练治疗神经源性吞咽障碍的临床效果

游 娜，黄炼红，葛舒颖

(福建省立医院康复科，福州 350001)

吞咽是食物经咀嚼后形成的食团或饮品，由口腔经咽和食管入胃的整个过程，分口腔准备期、口腔推送期、咽期、食道期。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]，容易引起误吸、吸入性肺炎、营养不良、心理与社会交往障碍[2]。由神经系统疾病引起的吞咽障碍称为神经源性吞咽障碍，主要包括脑卒中、脑外伤、脑瘫等[3]，通过不同吞咽评估方法可明确吞咽障碍病因及吞咽困难程度，从而早期介入吞咽功能训练能够有效降低脑卒中患者致残率及病死率。笔者对72例神经源性吞咽障碍患者进行综合性康复训练，包括口腔感觉训练、口腔运动训练、针灸治疗及吞咽治疗仪治疗等[2]，运用不同评估方法探讨其对神经源性吞咽障碍的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年9月福建省立医院收治的神经源性吞咽障碍患者72例，男50例、女22例，年龄29～92岁，病程14 d～2年，疾病类型：脑梗死28例、脑出血27例、其他(如头部外伤、肿瘤术后等)17例。

1.2 入选标准

纳入标准：1)符合世界卫生组织(WHO)关于吞咽障碍的诊断标准[4]；2)符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组诊断标准[5-6]，均经头颅MRI、头颅CT、术后病理检查确诊；3)患者生命体征平稳，神志清楚，无明显认知功能障碍、可配合治疗。

排除标准：1)合并严重心、肝、肾、血液、内分泌系统疾病和感染性疾病及精神病者；2)生命体征不平稳、严重认知行为和意识障碍、不能配合评估及治疗者；3)有吞咽器官器质性病变者；4)有治疗禁忌证者；5)治疗中途病情恶化、不能继续治疗者。

1.3 治疗方法

入组患者均接受原发病及并发症等基础疾病治疗，以及美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA) 对成人脑卒中康复治疗指南推荐的综合性康复训练治疗[7]，具体内容如下。

1.3.1 口腔感觉训练

1)冰刺激训练: 使用冰棉棒刺激患者的腭弓、咽后壁、舌下、腮部、K点(位于后磨牙三角的高度，腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置)等部位，左右交替进行，1 次·d-1，5 轮·次-1，14 d为 1个疗程； 2)口面部振动刺激：用改良的振动棒刷擦口腔内颊部、舌部或面部，给予这些部位深感觉刺激，1 次·d-1，5 轮·次-1，14 d为 1个疗程。

1.3.2 口腔运动训练

1)借助棉签做唇、舌的练习：1 次·d-1，5 轮·次-1，14 d为 1个疗程；2)使用舌肌康复训练器(吸舌器)被动牵拉或在舌活动时施加助力和阻力，提高舌肌力量，1 次·d-1，5 轮·次-1，14 d为 1个疗程。

1.3.3 针刺治疗

穴取舌三针(廉泉、夹廉泉)：1 次·d-1，20 min·次-1，14 d为 1个疗程。

1.3.4 Vitalstim9500吞咽治疗仪

运用Vitalstim9500吞咽治疗仪(美国Chattanooga公司，刺激强度可调范围0～25 mA)进行治疗，患者头部取中立位，操作及电极放置方法：通道1电极垂直排列置于甲状上切迹上方，通道2电极按前两个电极之间的等距离放置，或垂直放置于正中线；初次接受电刺激治疗根据其耐受程度选择初始振幅，然后逐渐调至患者感觉为刺痛—颤动—轻度烧灼感—抓挠感，以患者能耐受为宜，并同时做吞咽动作[8]；1 次·d-1，30 min·次-1，14 d为 1个疗程。

1.4 评估方法

1.4.1 反复唾液试验

患者取坐位或半卧位(>45°)；检查者将食指置于甲状软骨上缘，嘱做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举，越过食指后复位，即判定完成1次吞咽；嘱尽快反复吞咽，记录30 s内吞咽次数；判定标准：老年人≥3次为正常，非老年人>3次为正常，<3次为减弱。治疗后吞咽次数增加≥1次为有效。

1.4.2 洼田饮水试验

要求患者意识清楚，并能够按照指令完成试验；患者端坐，喝下30 mL温开水，观察喝水所需时间及次数。分级及评分标准：1级(优，4分)能顺利地1次将水喝下，2级(良，3分)分2次以上能不呛咳地咽下，3级(中，2分)能1次咽下但有呛咳，4级(可，1分)分2次以上咽下但有呛咳，5级(差，0分)频繁呛咳不能全部咽下。其中1级、5 s以内属正常，1级5 s以上或2级属可疑，3—5级属异常。治疗后评级提高≥1级为有效。

1.4.3 标准吞咽功能评估(SSA)

SSA分为3个部分：1)临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽等，评分为8～23 分；2)让患者吞咽5 mL水3 次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，评分为5～11 分；3)如上述无异常，让患者吞咽60 mL水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，评分为5～12 分。总评分为18～46 分，分数越高，说明吞咽功能越差。治疗后SSA评分降低≥1分为有效。

1.4.4 电视透视吞咽检查(VFSS)

通过侧位及正位成像选择不同造影剂食物对整个吞咽过程的解剖结构和食团运送过程进行详细的评估和分析。根据能否将食物顺利送入咽喉、有无咽喉期滞留、环咽肌开放是否正常及吞咽过程有无误咽等情况进行评定，其中口腔期及咽喉期分为4个等级，评分为0～3 分；误咽分5个等级，评分为0～4 分。总分10 分为正常，7～9 分为轻度，2～3 分为中度，0 分为重度。治疗后VFSS评分提高≥1分为有效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后4种评估方法结果比较

与治疗前相比，患者治疗后反复唾液试验吞咽次数、洼田饮水试验评分及VFSS评分均显著升高(P<0.05)，SSA评分显著降低(均P<0.05)。见表1。

时间反复唾液试验吞咽次数/次洼田饮水试验评分/分SSA评分/分VFSS评分/分治疗前1.89±0.880.86±0.1629.57±0.704.65±0.26治疗后2.42±0.71*1.23±0.16*27.63±0.71*5.67±0.29*

*P<0.05与治疗前比较。

2.2 不同疾病类型疗效比较

脑出血洼田饮水试验有效率较脑梗死显著升高(P<0.05)，其余评估方法脑出血与脑梗死有效率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同疾病类型各评估方法有效情况比较

*P<0.05与脑梗死比较。

3 讨论

吞咽障碍的病因包括脑卒中、脑外伤、吞咽相关器官及临近组织疾患等[9]，有调查[10]指出其发生率在脑卒中患者可达37%～78%，因此对吞咽障碍功能评估和治疗极其重要。吞咽障碍的筛查和评估方法多样，选用合适的方法可以客观了解吞咽的有效性及安全性，并为临床治疗作出指导。反复唾液实验是1996年日本学者才藤提出作为评估吞咽功能异常的一种方法，相关研究[11]指出，年龄和性别都对反复唾液试验的次数有影响，随着年龄的增长吞咽速度减慢，而女性又比男性的吞咽时间延长，但随着年龄的增大这些差距减小，因此该试验在老年人的吞咽功能障碍具有筛查作用。洼田饮水试验是最经典的、最常用的评估吞咽障碍的方法，由日本人洼田俊夫在1982年提出。在一项以VFSS为金标准探讨洼田饮水试验对急性脑卒中后吞咽障碍患者误吸筛查及吞咽障碍诊断的应用价值研究[12]中指出洼田饮水试验在临床吞咽障碍诊断中具有应用价值，可作为吞咽障碍的诊断工具。SSA量表是由Ellul等于1996年首先报道，因其项目划分更细，执行起来更量化，具有良好的信度和效度，且SSA量表既可对脑卒中患者进行吞咽功能的量化评估，亦可进行误吸风险评估，灵敏筛查出误吸患者，减少误吸的发生，在临床上也得到越来越多的应用[13-15]。目前临床上公认的金标准之一是VFSS[16]，该技术可在直视下观察并准确评估患者各个吞咽时期的功能变化及组织器官的结构变化，从而为指导临床治疗提供帮助。此外郭钢花等[17]研究还发现采用连续VFSS指导吞咽障碍康复训练具有治疗针对性强、疗效好等优点，可进一步改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。

本研究采用中西医结合的综合性康复训练治疗神经源性吞咽障碍患者，结果显示，与治疗前相比，患者治疗后反复唾液试验吞咽次数、洼田饮水试验评分及VFSS评分均显著升高(均P<0.05)，SSA评分显著降低(P<0.05)，说明综合性康复训练能有效改善患者的吞咽功能。中枢神经系统具有一定的可塑性和代偿能力，虽然损伤区凋亡的神经元无法再生，但可通过其他部位的神经元代偿其功能，因而通过反复口腔感觉运动训练能够刺激中枢神经系统建立新的运动投射区，通过相关的突触链，修复损伤的神经细胞，促进吞咽功能的恢复[18]。如口腔运动训练，可促进吞咽相关肌肉的收缩，防止废用性萎缩，口腔感觉训练可兴奋高阈值的C感觉神经纤维，有助于感觉恢复[19]。Vitalstim吞咽治疗仪是根据神经促通技术和神经元再塑原理，通过刺激咽喉、面颊部的相关肌群，配合主被动运动及感觉刺激，促进吞咽相关组织器官的血液循环，改善局部肌肉的灵活性、协调性，在国内应用广泛，且相关研究均证实其效果肯定[20]。另外，虽然针灸的作用机制尚未明确，但有人认为其能有效清除机体氧自由基，促进神经递质传导，修复损伤脑组织。国内多项研究[8，21]也肯定了传统中医治疗在吞咽困难方面也有较好疗效。因此辅以针刺治疗可协同促进吞咽功能的恢复。

综上所述，吞咽功能训练结合传统康复治疗对改善患者吞咽功能障碍能取得较好的治疗效果，且观察发现在脑卒中合并吞咽障碍患者中脑出血预后较脑梗死好。本文不足之处在于因样本量少，无法在不同病种下相近年龄段及相同性别进行比较，未来可继续扩大样本量展开研究，还可细分不同治疗组与对照组进行比较，为指导临床康复治疗提供帮助。