支架联合腹腔镜在左半结直肠癌伴急性肠梗阻中的应用效果

李佳伟，陈 翔，廖乐泰，沈 健，温志超，邓 陶，刘承远，陈海鸣，陈思捷

(1.南昌大学a.江西医学院； b.第一附属医院急诊外科，南昌 330006；2.江西农业大学理学院，南昌 330045)

急性肠梗阻是急诊外科常见的急腹症，其中左半结直肠癌伴急性肠梗阻占7%～29%[1]，以往采用急诊开腹手术，手术方式为一期切除加造瘘术，术后患者生活质量低。本研究采用内镜下梗阻部位行支架置入以缓解症状，再腹腔镜下行肿瘤根治手术，达到一期切除吻合，实现微创及快速康复治疗，旨在探究肠道支架联合腹腔镜手术在左半结直肠癌并急性肠梗阻患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月至2019年2月在南昌大学第一附属医院急诊外科住院的因左半结直肠癌引起的急性完全性肠梗阻患者48例。入选标准：1)有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等肠梗阻临床症状；2)术前增强腹部CT诊断左半结直肠癌性肠梗阻；3)经术前肠镜活检或术后病理确诊结、直肠腺癌。排除标准：1)临床证据提示有肠穿孔、腹膜炎、腹腔内游离气体等；2)直肠癌距离肛门边缘小于5 cm；3)有严重的心脏、肝脏、肾脏疾病或呼吸系统疾病不能耐受手术；4)既往行腹部大型手术；5)术前或术中发现远处转移。48例患者中男31例，女17例，年龄(59.5±16.5)岁；肿物及狭窄位置位于结肠脾曲者18例，位于降结肠者7例，位于乙状结肠者17例，位于直肠上段者6例；放置肠道金属支架30例。

1.2 分组方法

根据手术方式的不同，将48例患者分为急诊开腹组18例和支架联合腹腔镜组30例。急诊开腹组男11例，女7例，年龄(63.2±17.1)岁，肿瘤最大直径(5.4±1.8)cm；支架联合腹腔镜组男20例，女10例，年龄(57.2±16)岁，肿瘤最大直径(5.0±1.5)cm。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

急诊开腹组全身麻醉下急诊行一期切除造瘘术，术后3～6个月行二期瘘口还纳手术；支架联合腹腔镜组急诊内镜下行肠道支架置入术，先缓解肠梗阻症状，3～10 d后行腹腔镜一期左半结肠根治术。

1)内镜下肠道支架置入术：术前予胃肠减压，纠正水电解质紊乱等对症治疗，内镜下找到病变部位，通过狭窄处后，确定狭窄长度，置入适合长度的支架(美国Boston公司)，调整支架位置使支架覆盖梗阻段及其肠管近端2 cm以上和远端1 cm以上范围。

2)腹腔镜辅助下左结直肠癌根治术：肠道支架置入成功后24～48 h行流质饮食，并逐步过渡到半流质饮食，同时行抗炎等对症支持治疗，经积极术前准备3～10 d后行腹腔镜辅助下左半结直肠癌根治术。术前1 d口服泻药进行肠道准备，术中腹腔镜下肠段游离和淋巴结清扫，经腹部小切口完成肠段切除及消化道重建，器械吻合，可吸收线间断或连续缝合加固吻合口，术中遵循无菌操作原则。

1.4 观察指标

比较2组近期临床疗效，包括手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后并发症、术后转ICU率、术后住院时间及总住院费用(其中急诊开腹组总住院费用包括二期造瘘还纳手术费用)。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件分析处理数据。计量资料以均数±标准差表示，采用非配对t检验；计数资料以百分率表示，比较采用Pearsonχ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者支架均置入成功，未发生穿孔及支架脱落、移位等并发症，术后患者腹痛、腹胀等梗阻症状均呈不同程度缓解，随后的肿瘤一期切除吻合术顺利，吻合率为100%(30/30)。其中1例发生吻合口少量出血，经保守治疗痊愈；2例出现术后切口感染，1例出现腹腔感染，经引流、抗感染等治疗均痊愈。2组患者均未发生围术期死亡，2组术中出血量、术后并发症、术后住院时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。急诊开腹组手术时间较支架腹腔镜组短(P<0.05)；急诊开腹组肛门排气时间明显长于支架腹腔镜组(P<0.05)；急诊开腹组术后转ICU率和总住院费用显著高于支架腹腔镜组(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 2组患者近期临床疗效比较

3 讨论

结直肠癌是胃肠道常见恶性肿瘤，发病率逐年上升，左半结肠癌和直肠癌有7%～29%以急性完全性肠梗阻为首发症状，是急诊外科常见的急腹症[1]。约70%的梗阻部位发生在左半结肠和直肠乙状结肠交界处[2]，属于闭袢式肠梗阻，需行急诊减压手术，手术方式往常采用一期切除加造瘘术，3～6个月后再次返院行二期造瘘还纳术，造瘘口的存在明显降低了患者的生活质量。

近年随着腹腔镜相关器械及技术的发展，腹腔镜已经成为胃肠外科常用的微创手术，然而左半结、直肠癌伴急性完全肠梗阻一直被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证，原因为肠道水肿、质脆、肠管扩张导致镜下操作空间不足[3-5]，然而内镜下置入肠道金属支架使得腹腔镜辅助下左半结直肠癌伴急性完全性肠梗阻手术成为可能[6-8]。越来越多的术者[9-13]开展了以结直肠支架为过渡，联合腹腔镜手术治疗左半结直肠癌伴梗阻。吕国恩等[6]比较了结直肠支架序贯联合腹腔镜手术在左半结肠癌伴肠梗阻患者的临床效果，结果显示支架联合腹腔镜手术与急诊开腹手术术后并发症的发生率及手术时间方面差异无统计学意义，但支架联合腹腔镜手术出血量要明显少于急诊开腹手术组。何耀彬等[14]采用了类似的支架序贯联合腹腔镜治疗方案，结果亦显示支架序贯联合腔镜治疗组出血量明显减少、术后住院时间短，造口率、术后吻合口漏发生率、切开感染率均降低。

本研究结果显示30例患者支架置入均成功，未发生穿孔、支架脱落及移位等并发症，术后患者腹痛、腹胀等梗阻症状均呈不同程度缓解，随后肿瘤一期切除吻合率达到100%(30/30)，患者避免了肠造瘘及二期瘘口还纳手术，大大降低了患者的经济及精神负担。2组患者均未发生围术期死亡，2组术中出血量、术后并发症、术后住院时间比较差异无统计学意义。支架腹腔镜组手术时间较急诊开腹组长，因为前者行肿瘤一期切除根治手术，后者只是单纯的梗阻减压手术，两者手术难度不同，因此支架腹腔镜组手术时间比急诊开腹组长；由于支架腹腔镜组因支架置入后立即解除肠梗阻症状，一般情况迅速得到改善，术后较急诊开腹组具更低的术后转ICU率，且患者术后肛门排气快，肛门排气明显短于急诊开腹组；患者由于支架置入后立即缓解肠梗阻症状，能更早地经口进食，支架腹腔镜组患者的营养状态能在短期迅速恢复，加上无造瘘口，患者生存质量明显增高。此外，由于急诊开腹组患者3～6月后尚需再次返院行瘘口还纳术，2次住院总费用显著高于支架腹腔镜组的单次住院费用。但ZANGH等[15]不建议对梗阻性结直肠癌行肠道支架植入，认为支架植入可能增加肿瘤扩散和早期肝转移的风险。笔者认为肿瘤的治疗是综合性治疗，包括早期的梗阻减压、手术及后期放化疗等治疗。早期支架置入能迅速减压，随后的饮食恢复对于梗阻肠管水肿的减轻及患者全身情况的改善具有重要意义，因此早期内镜下肠道支架置入患者从中是获益的，并为腹腔镜下肿瘤一期切除根治术提供了可能[16-18]。

综上所述，左半结直肠癌并梗阻的患者在术前行肠道支架置入能迅速缓解梗阻症状，早期进食，减轻肠道水肿，患者的一般情况可得到明显改善，使急诊手术转为限期手术，随后腹腔镜辅助下行一期切除吻合，避免了肠造瘘，真正实现了微创及快速康复治疗。