超声联合宫腔镜诊断宫内占位病变296例临床病理总结

祁彦　刘华倩　刘强　郭亚丽

[摘要] 目的 探讨超声联合宫腔镜检查在诊断宫内占位病变的价值及临床病理符合率。 方法 回顾性分析2010年1月—2018年6月经阴道结合经腹部彩色多普勒超声（TVS+ TAS）检查提示宫内占位病变的患者296例，联合宫腔镜（HS）检查，最后结合病理检查予以确诊。 结果 经超声（TVS+TAS）检查提示宫内占位病变的296例患者，与术后病理检查符合率为85.1%（252/296）;与宫腔镜联合检查其病理结果符合率达92.3% （274/296），但两种检查诊断率对比差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 TVS结合TAS可以对宫内占位病变做出初步诊断，再联合宫腔镜（HS）检查，可进一步提高宫内占位病变的诊断率。

[关键词] 彩色多普勒超声;宫腔镜检查;超声联合宫腔镜检查;宫内占位病变

[中图分类号] R445.1          [文獻标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（a）-0180-03

[Abstract] Objective To explore the value and the clinicopathological coincidence rate of ultrasound combined with hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine lesions. Methods Retrospective analysis from January 2010 to June 2018， 296 cases of intrauterine lesions were diagnosed by transvaginal combined with transabdominal color Doppler ultrasound （TVS+TAS）， combined with hysteroscopy （HS）， and finally combined with pathological examination to confirm. Results The coincidence rate of 296 cases of intrauterine lesions diagnosed by the ultrasound （TVS+TAS） with postoperative pathological examination was 85.1% （252/296）. The coincidence rate of 296 cases of intrauterine lesions revealed by ultrasound （TVS+TAS） combined with hysteroscopy with pathological results was 92.3% （274/296）， but there was no significant difference in the diagnostic rate between the two examinations （P>0.05）. Conclusion TVS and TAS can make a preliminary diagnosis of intrauterine lesions， the diagnosis rate of intrauterine lesions of which can be further improved by the combination with hysteroscopy （HS）.

[Key words] Color Doppler ultrasound; Hysteroscopy; Ultrasound combined with hysteroscopy; Intrauterine lesions

宫腔内病变是妇科门诊较为常见的病症之一，其临床表现也多种多样，如子宫内膜增生、粘膜下肌瘤、内膜息肉及子宫内膜癌等等均属于宫内占位病变。异常子宫出血（如月经异常及绝经后出血、妊娠物残留等）。而宫腔内病变，单纯以症状分析，即使结合妇科检查也常难以诊断明确。该文将该院妇科2010年1月—2018年6月间的296例宫内占位病变患者资料进行了归类整理，并做回顾性分析，将经阴道结合经腹部彩色多普勒超声（TVS+ TAS）检查与超声联合宫腔镜（HS）检查两种方法对宫内占位病变的诊断率进行对比分析，发现经TVS+TAS可以对宫内占位病变做出初步诊断，如同时联合宫腔镜探查宫腔，可将宫内占位病变诊断的准确性进一步提高，且其病理检查符合率高达92.3%，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

将该院妇科经超声（TVS+TAS）及宫腔镜（HS）两种方法诊断并治疗的宫内占位病变296例患者资料进行回顾性分析，年龄19～66岁，均已婚或有性生活史，平均年龄（38.1±9.2）岁。所有患者年龄、病史等资料其差异无统计学意义（P>0.05）。特别说明：纳入研究的患者依从性较好，愿意配合此次研究并签署知情同意书。

1.2  设备

超声诊断仪使用Philips Envisor C型和GE Logiq7型，腹部探头频率为3.5 MHz，阴道探头为7.5～10 MHz。宫腔镜使用奥林帕斯（Olympus，日本）宫腔检查镜（4.5 mm连续灌注式硬镜）、冷光源、液体膨宫机。

1.3  诊断方法

所有患者均经阴道彩色多普勒超声（TVS）和经腹部彩色多普勒超声（TAS）两次检查对比。患者首先将膀胱充盈进行TAS检查，后排空膀胱后取膀胱截石位，将无菌避孕套套于阴道探头上并放置阴道前穹窿处，观察子宫的位置、形态、大小; 观察子宫肌层及内膜的回声; 观察有无子宫肌瘤及内膜息肉等占位病变。

1.4  宫腔镜检查术

术前滴虫性、真菌性、细菌性阴道病等等检查阴性者方可实施宫腔镜检查：可用棉签蘸上2%的利多卡因（国药准字H20065388）做宫颈表面麻醉，或应用静脉全麻。膨宫一般应用5%的葡萄糖注射液（国药准字H51020634）或0.9%的氯化钠注射液（国药准字H20056626）为膨宫液，膨宫压力设置为80～100 mmHg。排空膀胱后，取膀胱截石位，宫腔镜自宫颈外口缓慢置入，首先观察宫颈管，然后按顺序观察整个宫腔形态，子宫前壁情况、左宫角及输卵管开口，后壁和右侧宫角、输卵管开口、而后子宫底。如局部发现异常将进一步观察。检查完毕，退出宫腔镜时可再次观察一下宫腔、宫颈管情况，以免漏诊。在宫腔镜检查同时，可施行诊刮术或局部活检，异常者可收入院后进行手术治疗，术后标本均送病理检查。

2  结果

2.1  手术情况

宫内占位病变患者术前完善必要的辅助检查后，应用诊刮术、宫腔镜电切术、腹腔镜下全子宫切除术（LTH）或广泛性子宫切除术等不同手术方式均一次完成，手术时间为3～220 min，手术出血少。术后血Hb变化情况：诊刮术及宫腔镜电切术无明显变化，LTH术后血Hb变化波动于0.3～1 g/L之间。术后可口服或静脉应用抗生素预防感染，该组应用微创手术治疗的患者均未发生并发症。

2.2  超声诊断情况

经阴道结合经腹部彩色多普勒超声（TVS+TAS）检查，超声表现如下：以单发或多发带蒂、同时向宫腔内突起的、呈尖笋状或圆柱状中等或高强回声为表现的超声诊断为内膜息肉。粘膜下子宫肌瘤经阴道超声探查表现为向宫腔方向隆起的、以中低回声为主、呈圆形或椭圆形。该组提示宫内占位病变的患者296例，其中超声提示子宫内膜息肉161例、内膜增生52例、粘膜下肌瘤48例、子宫内膜癌35例。单纯彩色多普勒超声（TVS+TAS）检查结果与术后病理检查符合率为85.1%（252/296）

2.3  TVS+TAS联合宫腔鏡检查结果

与病理检查结果符合率达92.3% （274/296），其中有2例超声提示宫内较强回声伴子宫内膜增生，经宫腔镜诊断为断裂胎骨残留。仅22例与病理诊断不符，其中19例尚在宫内占位病变四大分类之内，余下3例病理诊断为子宫腺肌瘤。单纯彩色多普勒超声（TVS+TAS）检查与术后病理检查符合率（85.1% ），TVS+TAS联合宫腔镜检查与病理检查结果符合率92.3%，以上两种检查诊断率对比差异无统计学意义（P>0.05）。

3  讨论

宫内占位病变主要分为以下四大类：子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜癌。其中最为常见的为前两类，临床表现为月经周期延长、经血淋漓不净或不规则阴道流血，严重者可导致继发性闭经或不孕[1]。内膜息肉一般被认为是由间质、内膜腺体结合形成的赘生物，与雌激素长期刺激或炎性反应有关，两种因素可能是同时起作用。基于病因复杂、难以界定性质，只有早期明确诊断才能制定合理治疗方案[2]。而子宫内膜癌是好发于围绝经期和绝经后女性的、于子宫内膜发生的一组上皮性恶性肿瘤。除了子宫内膜癌以外，子宫内膜增生、子宫内膜息肉等大多数宫腔占位性病变为良性，但存在着一定的恶性病例，并且恶变发生渐趋年轻化[3]。此外，刘强等[4]通过对4 110例不孕女性宫腔及腹腔镜联合手术的病因分析中发现，宫腔内占位性病变也是导致女性不孕的病因之一。

在宫腔镜问世之前，宫腔内占位性病变只能采用诊断性刮宫的方法来明确其性质，但子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等组织标本通过诊刮术很难取到，因此容易漏诊，且对宫内膜有明显的侵入性[5]。息肉、肌瘤及子宫内膜增生等良性病变通过超声检查是诊断最常用的方法，其表现为边界清晰、均匀低回声等，再经血流信号及形态等区分。息肉表现为多发的带蒂的细长凸起;而粘膜下肌瘤则表现为基底部较宽，有的可表现为突入粘膜形成的囊状结构，周围有时可见血流信号;子宫内膜增生其回声比以上两种病变强，表现为子宫内膜明显增厚;子宫内膜癌则多为内膜与子宫肌层分解模糊、边界不清及回声不均匀。但是，以上几种疾病互相可能会出现重合，如子宫内膜增生及子宫肌瘤可能会出现钙化，也表现为回声不均匀，易误诊为癌症，有时带蒂的粘膜下肌瘤会误诊为息肉，而早期浸润不明显的内膜癌可能被误诊为子宫内膜增生过长[6]。彩色多普勒超声由于其灵敏的高频探头，不仅可获得清晰的、分辨率较高的二维图像，还可以进一步观察宫内占位病变的血流动力学变化，对于诊断宫内占位病变有较大的帮助[7]，但探头频率及不同途径检查等因素也会影响病变的检出率。因此，在诊断宫内占位病变的方式上，临床上多行经腹部彩色多普勒超声（TAS）或经阴道彩色多普勒超声（TVS）检查，那么二者（TVS与TAS相比较），TVS在宫内占位病变的诊断上其分辨率更高、图像更加清晰。这依赖于放置在阴道穹窿部的TVS超声探头，距宫腔较近，故影像较细腻和清晰。此外，TVS可大大避免膀胱充盈度不足、肠胀气干扰等因素对影像诊断造成的影响，因此其诊断准确率较高。

宫腔镜的出现是对宫腔内病变诊断一大变革，由于用过直视的方法观察宫腔内的情况，并可对可疑病灶进行定位活检，其更加直观和准确，对于TVS所不能探测到的直径<5 mm 子宫内膜息肉均可发现。因此，宫腔镜结合组织活检是诊断子宫内膜息肉的金标准。该组彩色超声提示的296例宫腔内占位性病变，与术后病理检查符合率为85.1%（252/296）;而与宫腔镜联合检查其病理结果符合率达92.3% （274/296），两种检查诊断率对比并差异无统计学意义（P>0.05）。该文符合率结果与李悦等[8]的报道相近：单纯超声检查准确率为 70.00%;通过宫腔镜检查准确率为 89.00%;通过宫腔镜联合B超检查显示准确率为 97.00%。因此，HS不仅能够发现宫腔内占位病变，而且对粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、早期子宫内膜癌等具有很好的识别作用，由于受雌、孕激素变化的影响，育龄期女性的子宫内膜厚度也会随之发生变化，有时内膜厚度可增加至1.0 cm以上，这时经阴道超声诊断则可能提示宫内占位病变。此时经宫腔镜检查并经病理学诊断则提示为分泌期内膜或正常增生期变化，这说明TVS诊断子宫内膜增生时，应结合病理组织检查以明确诊断，以免误诊。此外，刘学梅等[9]研究发现，子宫内膜癌患者，其血流信号较为丰富，且存在低速动脉谱，对于体积较小的宫内占位病变，即使其回声均质较强，依然可能误诊。息肉性及局限性的宫内占位病变，由于没有较为明显的浸润性生长，而且彩色血流情况也很难检出，也容易被误诊。

综上所述，HS目前已经普遍的应用于妇科相关疾病的临床检查，在诊断宫内占位病变上具有独特优势，较经阴道彩色超声准确率更高。TVS结合TAS可以对宫内占位病变做出初步诊断，再联合宫腔镜（HS）检查，可进一步提高宫内占位性病变的诊断率。

[参考文献]

[1]  Kim MJ， Lee Y， Lee C， et al. Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology， 2015， 54（6）：737-741.

[2]  Zhu H， Fu J， Lei H， et al. Evaluation of transvaginal sonography in detecting endometrial polyps and the pregnancy outcome following hysteroscopic polypectomy in infertile women[J]. Experimental & Therapeutic Medicine， 2016， 12（2）：1196 -1200.

[3]  韩艳芳， 姚丽艳. B超、MRI及宫腔镜联合诊断对宫腔占位性病变的应用价值分析[J]. 中国医药导刊， 2018（1）：11-15.

[4]  刘强， 刘华倩， 孙雪冰，等. 4110例不孕女性宫腔及腹腔镜联合手术的病因分析及比较[J].中国生育健康杂志， 2014， 25（2）：175.

[5]  Sacha CR， Souter I. Abnormal Uterine Bleeding in Women with Infertility[J]. Current Obstetrics & Gynecology Reports，  2017， 6（1）： 42-50.

[6]  吴敏， 金玉华， 吴翼军. 宫腔内占位性病变的超声及宫腔镜诊断[J]. 现代仪器与医疗， 2017（6）：9-10.

[7]  戴云先. 宫腔镜联合彩超检查在异常子宫出血病因诊断中的临床价值[J]. 安徽医药， 2016， 20（1）：154-155.

[8]  李悦，吴慕冰，黄燕.宫腔镜和B超检查在子宫内膜息肉疾病诊断中的临床运用[J].齐齐哈尔医学院学报，2018（2）：179-180.

[9]  刘学梅， 刁杰. 彩色多普勒超声在宫内占位病变诊断中的应用价值[J]. 中國医药导刊， 2016， 18（2）：142-144.

（收稿日期：2019-02-15）