甲状腺手术二种显露气管前壁方式的临床效果比较研究

黄为昆　杜植鹏　陈彦钦　钟学训　黄丹　龚婷

[摘要] 目的 探讨先显露气管前壁行甲状腺手术的临床价值。 方法 回顾分析方便选取2012年1月—2018年月1月6年间1 264例行甲状腺手术患者的临床资料。按手术方式随机分为两组：观察组先显露气管前壁甲状腺切除术的有653例;对照组后期显露气管前壁的有611例。比较两种手术方式对手术时间、术程出血、及并发症的影响。 结果 观察组患者手术时间（63±12）min短于对照组（86±15）min（t=30.194，P<0.01）。术中出血量（52±17）mL、术后引流量（33±9）mL，少对照组（126±9）mL、（53±16）mL、和对照组相比差异有统计学意义（t=95.768、27.613、P<0.01）;观察组暂时性喉神经损伤27（4.1%）、暂时性低钙血症42（6.4%）、术后出血2（0.31%）、发生率均低于对照组：49（8.0%）、80（13.1%）、3（0.49%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 先显露气管前壁患者实施甲状腺手术进行临床诊治，其手术时间短、出血少、损伤低、并发症少，因而是一种有效、安全、理想的临床诊疗方法，值得临床推广。

[关键词] 甲状腺手术;显露气管前壁;临床疗效

[中图分类号] R653          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（c）-0051-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of thyroid surgery on the anterior wall of the trachea. Methods The clinical data of 1264 patients undergoing thyroid surgery from January 2012 to January 2018 were convenient retrospectively analyzed. They were randomly divided into two groups according to the surgical procedure： 653 cases of anterior tracheal thyroidectomy were observed in the observation group， and 611 cases were found in the anterior wall of the trachea. The effects of the two surgical procedures on the duration of surgery， bleeding during surgery， and complications were compared. Results The operation time of the observation group was （63±12）min shorter than that of the control group （86±15）min （t=30.194， P<0.01. The intraoperative blood loss was （52±17）mL， the postoperative drainage volume was （33±9）mL， and the control group was （126±9）mL and （53±16）mL. Compared with the control group， the difference was significant（t=95.768，27.613， P<0.01）; temporary laryngeal nerve injury in the observation group 27 （4.1%）， temporary hypocalcemia 42 （6.4%）， postoperative bleeding 2 （0.31%）， the incidence was lower than the control group： 49 （8.0%）， 80 （13.1%）， and 3 （0.49%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The anterior wall of the trachea is firstly treated with thyroid surgery for clinical diagnosis and treatment. It has short operation time， less bleeding， less damage and less complications. It is an effective， safe and ideal clinical diagnosis and treatment method， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Thyroid surgery; Revealing the anterior wall of the trachea; Clinical efficacy

甲狀腺是人体最大的内分泌腺体，近年来流行病学调查报告显示甲状腺疾病有明显的年轻女性化趋势，临床观察显示甲状腺疾病已成为危害健康的隐形杀手[1]。甲状腺手术是公认的治疗甲状腺疾病的首选方法，其在单纯性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺机能亢进等疾病中都有着十分广泛的应用。研究资料显示，甲状腺手术效果与气管前壁显露方式有密切联系，为观察二种方式的临床效果特开展此次研究。方便选择自2012年1月—2018年月1月该科手术治疗甲状腺患者1 264例，其中观察组采用先显露气管前壁行甲状腺切除术653例，对照组后期显露气管前壁的611例，该文以基于二种显露法的手术方式，比较其手术时间、术程出血及并发症的影响，探讨先显露气管前壁行甲状腺手术式的临床应用价值。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

同意行气管插管全麻者入选，如患者不同意全麻则不计入该研究对比。该研究方便收集选择自该科手术治疗的1 264例甲状腺疾病患者，其中年龄15～83岁，男 203例，女 1 061例，甲亢572例，多结节甲状腺肿 634例，甲状腺微小癌58 例。将其随机分成观察组和对照组两组，观察组先显露气管前壁行甲状腺切除术653例，对照组后期显露气管前壁的611例。经临床分析，该次研究经该院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书，并在基本病历资料（年龄、性别、病程等）方面的结果差异无统计学意义（P>0.05）[2]。

1.2  手术方法

患者完成麻醉后，取其仰卧位，根据病症情况于胸骨柄上方约2 cm位置进行切口（一般为3～7 cm），游离颈阔肌皮瓣，并将颈前肌群分离。仔细观察甲状腺病灶情况，而后用粗丝线将双侧甲状腺进行缝合做吊线用（约3～5针）。观察组患者需钝性分离甲状腺峡部的上、下缘，并将甲状腺悬韧带、锥状叶以及峡部奇静脉、无名动脉、无名静脉等进行分离、钳夹、切断和结扎。先显露气管前壁，在气管筋膜前用小弯钳穿过峡部， 钳夹后于两钳间用小手术刀切开峡部组织，注意勿损伤气管筋膜，以防术后气管粘连综合症。再锐性剥离两侧腺体内侧，约显露气管前面的2/3，以使腺体内侧有较多的游离面，便于后期的腺体残端缝合止血，峡部断面视其大小，分别用缝扎或结扎止血，将腺体上、下极以及侧方进行常规游离后，对甲状腺病灶实施切除手术。对照组患者需将腺体上、下极和侧方游离至预定切除线水平，显露气管前壁筋膜及行峡部气管（方法同上），而后，再实施腺叶切除手术。

1.3  观察指标

围手术期指标：观察和记录两组围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量及术后引流量。

术后并发症情况：对两组患者术后进行跟踪随访，观察并发症情况，统计各种并发症发生率。

1.4  统计方法

将该研究采集到的数据录入Excel表格，应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，临床手术指标以（x±s）表示，行t检验，并发症指标以（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的临床手术情况分析

临床统计显示，在临床手术时间、术中出血量以及术后引流量方面，观察组均明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者的术后并发症情况分析

术后统计比较显示，观察组患者术后并发症总发生率为10.87%（71/653），其中：27例为暂时性喉神经损伤，42例为发生暂时性低钙血症，2例为术后出血。对照组患者术后并发症总发生率为21.60%（132/611），其中：49例为暂时性喉神经损伤，80例为发生暂时性低钙血症，3例为术后出血。两组之间的对比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

人体正常甲状腺的峡部位置应在2～4气管环前方，但由于甲状腺疾病患者的腺体膨胀，导致腺体上、下极的位置发生改变，既往在大切口操作中可有足够的空间显露腺体，从容处置上、下、外极腺体。但如作微创小切口手术，受术野的限制，先显露处理甲状腺上、下极，暴露可能有困难[3]。过分牵拉腺体则可致剧烈的气管反应，且易撕裂腺体周围血管招致出血。应用解剖显示甲状腺假被膜在峡部后面以及腺叶内侧，并连接气管软骨环、环状软骨以及甲状软骨的骨膜，从而以甲状腺悬韧带形式在气管及喉壁上固定。基于此，首先切断峡部，显露气管前壁，而后将甲状腺悬韧带切断，并将两腺叶问与气管前侧壁的连接剥离，之后游离两腺叶。使整体的甲状腺组织一分为二，这样明显地拓宽了手术空间，因己显露气管前壁，故尚能准确地以气管平面决定腺体的分离及切除线，以提高手术过程中的操作安全，也有助于更加快速、安全的游离甲状腺的上、下极和外侧组织，提高后被膜保留的完整性，降低被膜内结扎操作的难度，从而有效降低和减少手术中对甲状旁腺、喉返神经以及喉上神经等组织系统的损伤[4-5]。

临床研究显示，在暂时性喉神经损伤方面，观察组的发生率（4.1% ）较之对照组（8.0% ）明显偏低，亦低于国内文献报道的2.0%～8.2%的中位数[6]。其并发症原因主要是甲亢性骨饥饿或者甲状旁腺短暂缺血导致的，后经过1周的临床治疗，患者症状均有明显缓解[7]。在暂时性低钙血症方面，观察组的发生率（6.4%）也较之对照组（13.1%）明显偏少，但在出血症状方面，两组对比无显著性差异。由此可见，手术的可行性和安全性均较高。在手术时间方面，观察组（63 min）明显少于对照组（86 min），手术时间得到显著缩减。在手术过程中，察组先显露气管，其主要原因是因为将峡部以及周围血管的血流阻断，导致腺体之间的血流交通阻塞造成的。观察组结果显示，术中出血量平均为52 mL，与对照组术中平均出血量（126 mL）相比显著降低，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。出血量的减少也提高了视野清晰度，使得手术医生能够更加清晰、准确的对患者的甲状腺病灶以及周围组织、血管等进行观察和手术操作。国内李志涛[8]报道了102例甲状腺手术患者的临床治疗情况，实验组先显露气管前壁行手术治疗，手术时间平均为（69.9±11.2）min，术中出血量为（48.59±12.34）mL，术后引流（1.95±1.02）d，住院3～7 d，平均（4.85±1.39）d，各指標均显著优于参照组，该次研究结果与相关报道基本一致，证实该次研究的可行性与结果的可参考性。

对于巨大结节性甲状腺肿，甲亢甲状腺肿大Ⅲ0或良性肿物造成气管压迫及年老体弱难以耐受手术体位的患者，多有气管受压。而先显露气管，切断甲状腺峡部，可立即解除气管压迫，有效地防止或减轻术中、术后喉头水肿。因气管己显露，可较早确认有无气管受压、变形、萎陷，及早主动做好作气管切开术或悬吊术的准备，缩短手术时间提高手术的安全性[9]。

综上，该文认为，先显露气管行甲状腺手术有利于显露术野，评估气管受压萎陷状况，便于操作，缩短手术时问，减少术中、术后出血量，对保护神经及甲状旁腺功能，减少术后并发症的发生有较好效果。有更优的临床应用价值，尤适用于小切口及其它微创术式。

[参考文献]

[1]  康维明，吴恋，于健春，等.北京协和医院1986～2012年甲状腺疾病手术患者甲状腺疾病谱回顾性临床资料分析[J].中国医学科学院学报，2013，35（4）：386-392.

[2]  轩明.甲状腺手术中显露喉返神经的临床效果分析[J].中国医药指南，2015，13（6）：172.

[3]  黄华.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的手术分析[J].系统医学，2018，3（15）：87-88，91.

[4]  王平，燕海潮.腔镜下全乳晕入路甲状腺腺叶切除的方法——王氏七步法[J].中国普通外科杂志，2017，26（5）：541-546.

[5]  高雪松，唐翀，孙永强，等.环甲间隙入路解剖喉返神经在甲状腺手术中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（48）：9492，9494.

[6]  罗小明.喉返神经显露在甲状腺切除术中的临床意义[J].中国临床新医学，2016，9（8）：729-731.

[7]  费建平，王欢锋，晋维林.帝视内窥镜引导气管内插管在甲状腺手术中的应用[J].中华普通外科学文献：电子版，2016， 10（1）：59-64.

[8]  李志涛.经胸前壁乳晕径路内镜甲状腺手术的优势及安全性探讨[J].当代医学，2016，22（2）：45-46.

[9]  姚永庭.显露喉返神经在高风险甲状腺手术中对喉返神经保护作用[J].中国普通外科杂志，2015，24（5）：756-759.

（收稿日期：2019-02-24）