不同病原菌对脓毒症相关性急性肾损伤患者预后的影响

王春青　王道理　黄海望

【摘要】 目的：探讨不同病原菌对脓毒症相关性急性肾损伤患者预后的影响。方法：回顾本院综合ICU自2016年1月-2018年4月收治的61例符合脓毒症相关性急性肾损伤患者的临床资料，分别记录患者脓毒症的原发感染部位及病原菌种类和患者入住ICU天数、死亡率差异及肾功能恢复率，分析感染部位和病原菌种类对患者预后的影响。结果：呼吸道感染（60.66%）是脓毒症相关性急性肾损伤的常见感染，其次是泌尿系感染（18.03%）和腹腔感染（14.75%）。在呼吸道感染致病菌排序：肺炎克雷伯菌>铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、真菌;在泌尿系感染中，大肠埃希菌>真菌>肺炎克雷伯菌;在腹腔感染中，大肠埃希菌>肺炎克雷伯菌>鲍曼不动杆菌。原发感染部位为呼吸道感染的死亡率最高为49.95%;肺炎克雷伯菌感染死亡率最高为45.00%;超过30 d肾功能未恢复至正常者以大肠埃希菌感染（7.32%）居多。结论：呼吸道和泌尿系是脓毒症相关性急性肾损伤的常见感染部位，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌不仅是导致脓毒症相关性急性肾损伤常见致病菌，并且由此感染的患者病死率高，肾功能损伤重且恢复慢。

【关键词】 病原菌; 脓毒症; 急性肾损伤

【Abstract】 Objective：To explore the effect of different pathogenic bacteria on the prognosis of septic related acute kidney injury patients.Method：The clinical data of 61 patients with acute kidney injury related sepsis were reviewed from January 2016 to April 2018 in our integrative ICU.The site of primary infection and the types of pathogenic bacteria in patients with sepsis and the number of patients admitted to the ICU days，the difference in mortality and the rate of renal function recovery were recorded respectively，the effect of infection site and pathogen on prognosis was analyzed.Result：Respiratory tract infection（60.66%） was the common site of sepsis related acute kidney injury，followed by urinary tract infection（18.03%） and peritoneal infection（14.75%）.The order of pathogenic bacteria in respiratory tract infection：Klebsiella pneumoniae>Pseudomonas aeruginosa，Escherichia coli and fungi;in urinary tract infection，Escherichia coli>fungi>Klebsiella pneumoniae;in abdominal infection，Escherichia coli>Klebsiella pneumoniae>Acinetobacter Bauman.The mortality rate of respiratory tract infection was the highest（49.95%），and Klebsiella pneumoniae infection was the highest（45.00%），the escherichia coli infection（7.32%） was the majority of those whose renal function did not return to normal for more than 30 days.Conclusion：Respiratory tract and urinary system are the common infection sites of sepsis-associated acute kidney injury，Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli are not only the common pathogenic bacteria that lead to sepsis-related acute kidney injury，but also the patients infected by this infection have a high mortality，severe renal function injury and slow recovery.

【Key words】 Pathogenic bacteria; Sepsis; Acute kidney injury

First-authors address：Haicang Hospital of Xiamen，Xiamen 361026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.039

膿毒症（sepsis）是威胁全世界健康问题的感染性疾病之一，它是指由于各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中，导致机体对感染的一种全身性炎症反应（SIR），具有病情严重、病变进展迅速的特点，进一步发展可出现感染性休克、多器官功能障碍综合征，而肾脏损伤是最早且最常受累及的器官[1]。脓毒症相关性急性肾损伤（sepsis-associated AKI，SAAKI）不仅发病率高且有较高致死率，早期识别、早期积极正确选用有效抗病原菌药物对于改善患者的预后起着关键的作用。为了解不同病原菌对脓毒症相关性急性肾损伤患者预后的影响，收集本院ICU自2016年1月-2018年5月收治的脓毒症相关性急性肾损伤患者资料进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾本院综合ICU自2016年1月-2018年4月收治的61例符合脓毒症相关性急性肾损伤患者的临床资料。诊断标准：（1）参照“2016年美国重症医学会和欧洲危重病医学会联合发布最新脓毒症定义SEPSIS 3.0”[2]。（2）急性肾损伤诊断标准：采用2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcome，KDIGO）推荐的标准判断。符合以下情况之一者即可被诊断为急性肾损伤：①Scr 48 h内升高达>26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）;②Scr在7 d内升高超过基线值1.5倍;③尿量<0.5 mL/（kg·h），持续6 h以上。根据Scr升高程度对AKI进行分期。AKI 1期：Scr升高达基础值的1.5～1.9倍或升高≥26.5 μmol/L，或尿量<0.5 mL/（kg·h）持续6～12 h;AKI 2期：Scr达基础值的2.0～2.9倍，或尿量<0.5 mL/（kg·h）≥12 h;AKI 3期：Scr升高达基础值的3.0倍，或升高≥353.6 μmol/L，或开始肾脏替代治疗，或尿量<0.3 mL/（kg·h）≥24 h，或无尿≥12 h[3]。纳入标准：（1）患者年满18周岁;（2）入住ICU时间大于72 h;（3）同时符合脓毒症诊断标准和急性肾损伤诊断标准;（4）病例资料完整。排除标准：（1）既往有慢性肾脏病病史;（2）失访者;（3）合并恶性肿瘤或正在应用免疫抑制剂者;（4）近期有使用肾毒性药物史者。其中男42例，女19例;年龄27～94岁，平均（75.13±11.95）岁;原发感染部位：胆道感染3例，尿路感染11例，呼吸道感染37例（其中肺部感染35例，支气管扩张并感染2例），腹腔感染9例，皮肤软组织感染1例;既往病史：慢性阻塞性肺疾病6例，脑梗死19例，糖尿病10例，高血压病8例，慢性心力衰竭14例。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 观察指标 观察患者一般资料、基础疾病、原发感染部位、病原菌种类，诊断为脓毒症相关性急性肾损伤后以患者入住ICU天数及患者临床转归差异，并以肾损伤后7、14、30 d肾功能恢复率作为观察终点。

1.3 病原菌检测方法 （1）所有患者均经ICU医师会诊后拟诊或诊断为脓毒症收住，入ICU后在1 h内先留取两套两侧肢体外周血进行培养。血培养使用法国生物梅里埃公司生产的BACT/ALERT 3D-60型全自动血培养仪及培养瓶进行培养。所有分离的菌株鉴定均应用VitekⅡ-Compact全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定。药敏试验选用相应的检测板（PC20、NC31）结合纸片扩散法（KB）进行测定，药敏试验结果判读严格依照CLSI 2012年版指南进行。（2）肺部感染者行纤维支气管镜肺泡灌洗液培养，使用法国生物梅里埃公司生产的巧克力平皿及VitekⅡ-Compact全自动微生物系统进行细菌和药敏试验，药敏结果依据2012年美国临床实验室标准化协会（CLSI）制定标准。（3）尿液标本留取方法：①留置尿管者先用生理盐水冲洗膀胱后夹闭尿管6 h再抽取尿液;②行泌尿系外科手术者术中留取输尿管或肾盂中尿进行培养，培养仪和细菌鉴定、药敏试验同支气管肺泡灌洗液。（4）腹部手术合并腹腔感染者留取腹腔冲洗液置于上述血培养瓶中，培养方法同血培养。（5）皮肤软组织感染者，用盐水清洁创面后采用拭子法，按纸片法、微量稀释法或E-test法测定细菌药物敏。

2 结果

2.1 61例脓毒症相关性急性肾损伤患者进行血、肺泡灌洗液、尿、腹腔冲洗液、胆道引流液、皮肤软组织培养结果 呼吸道感染37例（60.66%），泌尿系统感染11例（18.03%），腹腔感染9例（14.75%），胆道感染3例（4.92%），皮肤软组织感染1例（1.64%）。为减少假阴性或假阳性结果，同一例患者分别留取同部位、非同日或同日、不同部位的标本进行病原学检查。所有患者住院期间反复进行病原学培养118次，阳性结果94例（包含同一例患者相同标本来源而培养结果不同的76例和同一例患者相同标本来源且培养结果相同的18例），阴性结果24例。从致病菌种类看，在呼吸道感染中肺炎克雷伯菌（22.37%）居首位，其次是铜绿假单胞菌（9.21%）、大肠埃希菌（9.21%）和真菌（9.21%）;在泌尿系感染中，以大肠埃希菌（7.89%）为主要致病菌，其次是真菌（2.63%）和肺炎克雷伯菌（1.32%）;在腹腔感染中，以大肠埃希菌（9.21%）多见，其次是肺炎克雷伯菌（2.63%）和鲍曼不动杆菌（1.32%）;皮肤软组织感染中以奇异变形杆菌和屎肠球菌为主。本组病例进行血培养观察病原菌分布以革兰阴性菌中大肠埃希菌为主要致病菌，占7.89%，其次是肺炎克雷伯菌（2.63%），而革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌（2.63%）和屎肠球菌（1.32%）常见。76例同一例患者相同标本来源而感染部位及病原菌种类构成比见表1。

2.2 预后与转归 以患者临床死亡及发生肾损伤后7、14、30 d肾功能改善情况作为观察终点。本研究中死亡20例，占32.79%，其中发病第一周死亡12例，占总死亡人数60.00%，第二周死亡8例，占总死亡人数40.00%;存活者中7 d内肾功能恢复正常12例，占29.27%，14 d内肾功能恢复正常14例，占34.15%，30 d内肾功能恢复正常7例，占17.07%，30 d内肾功能未恢复正常8例，占19.51%。在呼吸道感染死亡率為49.95%，既往有糖尿病、脑梗死、慢性心力衰竭者死亡率分别为60.00%、47.37%、42.86%。对20例死亡和41例存活患者感染部位、既往病史及临床转归情况进行临床计数资料比较，见表2、3。

2.3 不同病原菌感染对患者预后的影响 脓毒症相关性急性肾损伤中肺炎克雷白菌感染死亡率为45.00%，其次为大肠埃希菌（30.00%），然后为铜绿假单胞菌（10.00%）和真菌（10.00%）。存活组7 d内肾功能以肺炎克雷伯菌（12.19%）恢复最快，其次是大肠埃希菌（9.76%）;超过30 d肾功能未恢复至正常者以大肠埃希菌（7.32%）为主。见表4。肾脏存活组平均入住ICU天数分别为：屎肠球菌（18 d）>鲍曼不动杆菌（17.5 d）>真菌（17 d）>铜绿假单胞菌（15 d）>产气杆菌（11 d）>肺炎克雷伯菌（10.5 d）>大肠埃希菌、奇异变形杆菌（10 d）>金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌（5 d）。

3 讨论

脓毒症是病原微生物或其代谢产物在机体内引起器官代谢和功能损害的全身反应性综合征，脓毒症休克是指经液体复苏后依然处于持续低血压的状态[4]，脓毒症尤其脓毒性休克是综合ICU中导致急性肾损伤最常见和最重要的病因，其治疗难度大，花费多，短期死亡率高，且与慢性肾脏病发生有关。文献[5-7]研究显示，感染性休克患者导致急性肾损伤的发病率高达51%～66.9%。据统计，美国每年约有250 000例因脓毒症死亡的患者[8]。一项跨国多中心研究使用2012年KIDGO AKI分类标准评价ICU患者中AKI的发生率，报告发生率为57.3%[9]，与本研究结果相近。通过本组病例进行观察，脓毒症相关性急性肾损伤易发生于老年患者，尤其是合并糖尿病患者死亡率更高且30 d内肾功能恢复慢，部分可能发展为慢性肾脏病。国内一项单中心研究分析认为老年及有基础疾病者是急性肾损伤发生的高危因素[10]。原发感染部位依次为呼吸道（60.66%）>泌尿系（18.03%）>腹腔（14.75%）>胆道（4.92%）>皮肤软组织（1.64%）。由此可见呼吸道感染是综合ICU脓毒症相关性急性肾损伤的重要感染部位，文献[11-13]研究发现，由肺部感染所致的急性肾损伤发生率高达13.0%～59.1%。文献[14-15]研究均证实脓毒症急性肾损伤患者原发感染来自肺部。徐俊马等[16]在研究中发现对于重症肺炎患者早期进行集束化联合连续性肾脏替代治疗可延缓病情的快速进展，减少病死率。文献[17-18]认为高龄合并营养不良者腹腔感染发生率高且预后差。本研究中既往有糖尿病、脑梗死、慢性心力衰竭者死亡率分别为60.00%、47.37%、42.86%，提示针对这些特殊人群，要重视老年患者血糖管理，积极应对呼吸道感染、减少老年坠积性肺炎及吸入性肺炎、积极改善心脏功能，对降低脓毒症相关性急性肾损伤的发生非常重要。

早期识别脓毒症、进行目标导向的液体复苏、确诊后1 h内正确选用合理抗生素，控制感染源、清除炎性病灶可有效逆转病情，挽救患者生命及肾脏存活率。Plataki等[19]研究结果显示，确诊后6 h内，每推迟1 h给予抗生素，患者的生存率就会降低7.6%。从致病菌种类看，在呼吸道感染中肺炎克雷伯菌居首位，其次是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和真菌;在泌尿系感染中，以大肠埃希菌为主要致病菌，其次是真菌和肺炎克雷伯菌;在腹腔感染中，以大肠埃希菌多见，其次是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，有研究显示，近10年来全球范围内针对腹腔感染病原菌的分离统计：分别为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和奇异变形杆菌[20]，而国内的研究也显示腹腔感染以肠杆菌科为主[21]。皮肤软组织感染中以奇异变形杆菌和屎肠球菌为主。本组病例进行血培养观察病原菌分布以革兰阴性菌中大肠埃希菌为主要致病菌，占7.89%，而革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌（2.63%）为主，其次是屎肠球菌（1.32%）。

本研究通过对脓毒症相关性急性肾损伤患者的致病菌与预后分析发现，由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌引起的感染患者死亡率高，分别为45.00%和30.00%，所引起的急性肾损伤肾功能多在14 d内恢复正常，但仍有4.88%和7.32%的患者肾功能在30 d内不能恢复正常，与潘鑫等[22]观察的29.9%肾功能未恢复正常有一定差异，可能与本研究中CRRT早期介入有关。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌导致的脓毒症患者死亡率分别为10.00%和5.00%。

从ICU平均住院时间看，屎肠球菌入住ICU时间最长（18 d），其次是鲍曼不动杆菌（17.5 d）和真菌（17 d）、铜绿假单胞菌（15 d）;相比上述致病菌来说，产气杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌、奇异变形杆菌平均ICU住院时间在10 d左右;而金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌平均ICU时间最短（均为5 d）。

综上所述，导致脓毒症及脓毒性相关性急性肾损伤的常见致病菌是革兰阴性杆菌中的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，它们不仅有较高死亡率，并且肾功能恢复至正常需要的时间较长，甚至有可能发展至慢性肾功能衰竭。临床医生在处理严重感染患者时需结合患者的临床特点、既往病史快速做出经验性判断，并结合本院的病原学流行特征和实验室提供的耐药率，在充分液体复苏的同时争取在诊断后1 h内给予抗感染治疗。本研究不足之处在于单中心回顾性研究，病例数有限，随访时间短，以后可联合本区域其他科室或医院进行多中心前瞻性研究，为临床早期干预脓毒症及脓毒性急性肾损伤的发生提供更多的理论依据。

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（收稿日期：2018-06-15） （本文编辑：张爽）