局部枸橼酸钠抗凝和普通肝素抗凝在血液滤过过程中的应用对比

任卫红　张红梅　姚玉玲　邓勇进　赵妙玲　蔡立华

【摘要】 目的：探討局部枸橼酸钠抗凝和普通肝素抗凝在血液滤过过程中的临床应用效果。方法：选取2015年1月-2017年7月本院收治的65例血液滤过患者按照随机数字表法分为两组，对照组32例予以普通肝素抗凝，研究组33例予以局部枸橼酸钠抗凝。比较两组患者血滤器凝血情况、活化部分凝血酶时间、游离钙、游离钾（K+）、游离钠（Na+）、游离氯（Cl-）、血肌酐（Scr）、碳酸氢根（HCO3-）、酸碱度（pH）、C反应蛋白（CRP）水平。结果：两组血滤器凝血情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组血滤前后体外活化部分凝血酶时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），研究组血滤前后体内活化部分凝血酶时间均显著短于对照组及体外活化部分凝血酶时间（P<0.05）。研究组血滤前后体外游离钙水平均显著低于体内和对照组水平（P<0.05）。对照组血滤前后游离钙水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），血滤前两组Na+、Cl-、K+、Scr、HCO3-、pH比较，差异均无统计学意义（P>0.05），血滤后两组Na+、Cl-、K+与血滤前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组Scr、HCO3-、pH值与血滤前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。干预前，两组血清CRP、IL-6水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），干预后，两组血清CRP、IL-6水平均显著低于血滤前，且研究组均低于对照组（P<0.05）。结论：在血液滤过过程中局部枸橼酸钠抗凝与普通肝素抗凝均可清除代谢废物，纠正酸中毒，对体内凝血系统与电解质水平无影响，但局部枸橼酸钠抗凝可有效缩短活化部分凝血酶时间，降低机体炎症因子水平。

【关键词】 血液滤过; 枸橼酸钠; 局部抗凝; 普通肝素; 炎症因子

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of local Sodium Citrate anticoagulation and Heparin anticoagulation in hemofiltration.Method：From January 2015 to July 2017，65 patients with hemofiltration were randomly divided into two groups，32 patients in control group were treated with Heparin anticoagulation，33 patients in study group were treated with local Sodium Citrate anticoagulation.Blood coagulation，activated partial thrombin time，free calcium，free potassium（K+），free sodium（Na+），free chlorine（Cl-），serum creatinine（Scr），bicarbonate（HCO3-），pH，C reactive protein（CRP）levels were compared between two groups.Result：There was no significant difference in blood coagulation between two groups（P>0.05）.There was no significant difference in activated partial thrombin time before and after hemofiltration between two groups（P>0.05）.Activated partial thrombin time before and after hemofiltration in the study group was significantly shorter than that in the control group and activated partial thrombin time in vitro（P<0.05）.The levels of free calcium in vitro before and after hemofiltration in the study group were significantly lower than those in vivo and the control group（P<0.05）.There was no significant difference in the level of free calcium before and after hemofiltration in the control group（P>0.05）.There were no significant differences in the levels of Na+，Cl-，K+，Scr，HCO3-，pH between two groups before and after hemofiltration（P>0.05）.There were no significant differences in the levels of Na+，Cl-，K+ between two groups after hemofiltration（P>0.05）.There were significant differences in Scr，HCO3-，pH compared with those of before hemofiltration（P<0.05），but there were no significant differences between two groups（P>0.05）.There were no significant differences in serum CRP and IL-6 levels between two groups before intervention（P>0.05）.After intervention，serum CRP and IL-6 levels in two groups were significantly lower than those of before hemofiltration，and the study group were lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：In the process of hemofiltration，local Sodium Citrate anticoagulation and Heparin anticoagulation can eliminate metabolic wastes and correct acidosis during hemodialysis，but local Sodium Citrate anticoagulation can effectively shorten the activated partial thrombin time and reduce the level of inflammatory factors.

【Key words】 Hemofiltration; Sodium Citrate; Local anticoagulation; Unfractionated Heparin; Inflammatory factor

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.036

血液滤过是一种体外循环治疗方式，而在血液滤过过程中抗凝是保证质量的重要一环，肝素是临床中常用于血液滤过的抗凝药物，其增强凝血抑制因子活性达到抗凝的目的[1]。有研究表明，肝素抗凝剂在患者相关性血小板减少或存在活动性出血时应用风险较大[2]。因此需要寻求更为有效的抗凝药物。近年来，有学者发现枸橼酸钠局部抗凝通过结合血液中钙离子达到抗凝的目的，具有很好的抗凝效果，并且对系统凝血功能无影响，适用于存在活动性出血的患者[3]。由于抗凝药物的药理特点和作用机制不同，因此其抗凝效果和适应证也有所不同。因此局部枸橼酸钠抗凝和普通肝素抗凝的临床疗效可能存在不同。本文旨在探讨局部枸橼酸钠抗凝和普通肝素抗凝在血液滤过过程中的临床应用效果，将本院血液滤过患者使用局部枸橼酸钠抗凝和普通肝素抗凝情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年7月本院收治的65例血液滤过患者按照随机数字表法分为对照组32例和研究组33例。纳入标准：（1）符合血液滤过的适应证;（2）患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）肝功明显异常;（2）严重器官衰竭;（3）伴有恶性肿瘤;（4）药物过敏史;（5）自身免疫疾病。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组患者均采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管建立血管通路，机型为贝朗血滤机、贝朗血液净化机。血滤器为血滤器M型7203919，管路为贝朗管路7210657。

研究组抗凝方法：350 mL/h 4%枸橼酸钠（生产厂家：四川南格尔生物科技有限公司，批准文号：国药准字H20046067，规格：200 mL︰5.0 g）一个单独的外接泵经过Y型连接器或三通阀以0.9～1.1倍速度输入，置换液（5%碳酸氢钠注射液、生理盐水、5%葡萄糖注射液、灭菌注射用水、10%氯化钾注射液、25%硫酸镁注射液等根据医嘱调整剂量）分开输入，直接结合血液中钙离子而抗凝，根据血液中钙离子浓度在0.2～0.4 mmol/L间调整枸橼酸钠输入速度。对照组抗凝方法：首次0.4～0.8 mg/kg肝素（生产厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20060190，规格：1.0 mL︰5 000 AXa单位），再次追加5～10 mg/h肝素。治疗结束前30 min停用肝素。两组患者均治疗10 d。

1.3 观察指标与判定标准 血滤器凝血测定标准，Ⅰ级凝血：纤维凝血所占比例<10%;Ⅱ级凝血：纤维凝血所占比例<50%;Ⅲ级凝血：纤维凝血所占比例≥50%[4]。两组患者在血滤前后在血滤器前动脉端（代表体外）、外周静脉（代表体内）采血采用美国AU2700自动生化分析仪测定全血游离钙（Ca2+）浓度、活化部分凝血酶时间以及外周静脉（代表体内）端血钾离子（K+）、钠离子（Na+）、氯离子（Cl-）、血肌酐（Scr）、碳酸氢根（HCO3-）、酸碱度（pH）[4]。使用沃芬TOP700检测仪采用免疫比浊法检测活化部分凝血酶时间[5]。血滤前后清晨空腹抽取两组患者静脉血，离心分离血清后采用免疫比浊法检测C反应蛋白（CRP），采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测白细胞介素6（IL-6）水平[6]，试剂盒均为R&D Systems公司生产。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组32例中，男22例，女10例;年龄16～81岁，平均（51.45±4.79）岁;其中脓毒血症13例，肾脏病5期4例，消化道出血2例，妊娠期高血压疾病产后大出血3例，急性肺损伤2例，重症肺炎4例，急性呼吸窘迫综合征2例，血液系统疾病1例，爆发性肝炎合并肝功能衰竭1例。研究组33例中，男22例，女11例;年龄18～83岁，平均（52.68±5.25）岁;其中脓毒血症12例，肾脏病5期3例，消化道出血3例，妊娠期高血压疾病产后大出血2例，急性肺损伤3例，重症肺炎3例，急性呼吸窘迫综合征4例，血液系统疾病1例，爆发性肝炎合并肝功能衰竭2例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血滤器凝血情况比较 两组血滤器凝血情况比较，差异无统计学意义（Z=0.264，P>0.05），见表1。

2.3 两组活化部分凝血酶时间比较 两组血滤前后体外活化部分凝血酶时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组血滤前后体内活化部分凝血酶时间均显著短于对照组及体外活化部分凝血酶时间（P<0.05），见表2。

2.4 两组游离钙水平比较 研究组血滤前后体外游离钙水平均显著低于体内和对照组水平（P<0.05），对照组血滤前后游离钙水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组生化指標变化情况比较 血滤前，两组Na+、Cl-、K+、Scr、HCO3-、pH值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;血滤后，两组Na+、Cl-、K+与血滤前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组Scr、HCO3-、pH值与血滤前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.6 两组血清CRP、IL-6水平比较 干预前，两组血清CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组血清CRP、IL-6水平均显著低于血滤前，且研究组均低于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

血液滤过的重要环节是抗凝，如果抗凝不当可能加剧患者病情。目前有多种抗凝方式，其中肝素抗凝是临床中常用的一种方式，其为全身抗凝作用，主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其活性，对凝血酶原的激活起到抑制作用，进而达到抗凝的目的[7]。但多数研究表明，患者存在肝素相关性血小板减少或活动性出血时，使用肝素抗凝具有很大的风险，属于禁忌[8]。因此需要寻求一种安全有效的抗凝方式。近年来，国内外学者研究发现局部枸橼酸钠抗凝法具有很好的局部抗凝效果，对全身凝血功能无影响[9]。枸橼酸钠抗凝原理为枸橼酸钠结合血液中钙离子形成枸橼酸钙[10]，降低血液内钙离子水平，进而对凝血酶和凝血酶原转化起到抑制作用，从而达到抗凝目的[11]。

本次研究中，研究组给予局部枸橼酸钠抗凝，对照组给予普通肝素抗凝，治疗后两组血滤器凝血情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组血滤前后体外活化部分凝血酶时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），研究组血滤前后体内活化部分凝血酶时间均显著短于对照组及体外活化部分凝血酶时间（P<0.05）。由此可见，两种抗凝方式均具有很好的抗凝效果，但肝素抗凝是全身抗凝作用，对体内外凝血机制均产生影响[12]。而局部枸橼酸钠抗凝是局部抗凝作用，对机体正常凝血功能不产生影响[13]。本研究中，研究组血滤前后体外游离钙水平均显著低于体内水平及对照组水平（P<0.05），对照组血滤前后游离钙水平比较。差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，肝素抗凝对患者血游离钙浓度无影响[14]，而局部枸橼酸钠抗凝是通过螯合血液中钙离子达到抗凝的目的[15]，因此其水平降低，但通过静脉补充葡萄糖酸钙，可维持患者正常的体内钙水平[16]。

本研究中，两组血滤前Na+、Cl-、K+、Scr、HCO3-、pH比较，差异均无统计学意义（P>0.05），血滤后两组Na+、Cl-、K+与血滤前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组Scr、HCO3-、pH与血滤前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。由此可见，两种抗凝方式均可清除代谢废物，纠正代谢性酸中毒[17]。

本研究中，血滤前两组血清CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），血滤后两组血清CRP、IL-6水平均显著低于血滤前（P<0.05），且研究组低于对照组（P<0.05）。杨静等[18]研究表明，机体血清CRP、IL-6水平过高，可能引发患者脂代谢异常、钙磷代谢失调等，CRP、IL-6水平高低是症状缓解的一个重要指标[19-20]。本次研究中，研究组CRP、IL-6水平均显著降低（P<0.05），由此可见，局部枸橼酸钠抗凝具有很好的生物相容性，可减少机体炎症反应。

综上所述，在血液滤过过程中局部枸橼酸钠抗凝及普通肝素抗凝均可清除代谢废物，纠正酸中毒，对体内凝血系统与电解质水平无影响，但局部枸橼酸钠抗凝可有效缩短活化部分凝血酶时间，降低机体炎症因子水平。

参考文献

[1]王方利.维持性血液透析患者其Cuff导管应用不同抗凝剂的封存效果对比评价[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（6）：899-903.

[2]熊英.4%枸橼酸钠局部抗凝血液透析在高危出血尿毒症患者中的应用观察[J].国际老年医学杂志，2016，37（1）：30-31.

[3]刘维旺.维持性血液透析患者体外循环抗凝的护理[J].血栓与止血学，2017，23（1）：159-161.

[4]覃莲香，王艺萍，吴虹，等.难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术围术期应用枸橼酸钠抗凝的临床观察[J].北京医学，2017，39（3）：266-270.

[5]王兆成.普通肝素与低分子肝素钙在血液透析抗凝中的疗效分析[J].中外医疗，2016，35（25）：137-138.

[6]陈治国.枸橼酸钠抗凝技术在血液净化中的应用推广[J].现代诊断与治疗，2016，27（17）：3148-3149.

[7]王彦江，谢席胜，冯胜刚.依诺肝素在血液透析抗凝治疗中的应用优势[J].西部医学，2018，25（2）：231-233.

[8]王明波，王自良，谭永顺.枸橼酸钠与肝素钠应用于血液透析患者封存Cuff导管的安全性和有效性对照研究[J].实用药物与临床，2016，19（7）：869-872.

[9]牛书芳，周芸.出血风险患者血液透析期间的抗凝治疗[J].国际移植与血液净化杂志，2016，14（4）：4-6.

[10]高晓琴，孙小鹉，任小军，等.枸橼酸钠抗凝法行血液透析治疗的临床应用价值[J].中国药物与临床，2017，17（11）：1661-1663.

[11]于海鹰，李松，毕桂玲.血液透析中局部枸橼酸与小剂量低分子肝素抗凝的联合应用分析[J].中国医药导刊，2016，18（6）：618-620.

[12]赵敬娜，刘艳琴，曹月杰，等.ANCA相关血管炎肾衰竭患者在以局部枸橼酸抗凝进行血浆置换中发生低钙血症的处理[J].中国血液净化，2016，15（4）：256-256.

[13]施辉.低分子肝素钙在58例维持血透患者透析抗凝过程中的应用[J].中国医药指南，2016，14（15）：178-179.

[14]朱惠娟，张金霞，丁晓仙，等.无肝素透析和枸橼酸钠抗凝在高危出血患者血液透析中的应用比较[J].北方药学，2016，9（2）：86-87.

[15]苏艳艳.低分子肝素在血液透析中的抗凝作用[J].中国实用医药，2017，12（36）：135-136.

[16]靳素兰.局部枸橼酸钠抗凝在血液滤过中的应用价值[J].实用医技杂志，2017，24（2）：178-180.

[17]周静文，覃鸿发，周红卫，等.不同抗凝药物对血液透析患者凝血指标及出血发生状况的影响[J].实用临床医药杂志，2017，21（9）：45-48.

[18]杨静，蒋文勇，吴欣，等.尿毒症合并上消化道出血患者的无肝素透析与枸橼酸钠抗凝血液透析疗效观察[J].医药前沿，2017，7（3）：101-102.

[19]左顯明.枸橼酸钠对持续性血液透析患者血清C反应蛋白、白细胞介素6、血脂及血压的影响[J].医学综述，2016，22（20）：4126-4129.

[20]张金霞，丁晓仙，王中菊，等.枸橼酸钠抗凝在血液透析高危出血患者中的应用体会[J].中外医学研究，2016，14（27）：161-162.

（收稿日期：2018-11-09） （本文编辑：程旭然）