显露喉返神经和甲状旁腺下甲状腺癌根治术临床研究

魏德强　赵丰　林伟奇　郑毅锋

【摘要】 目的：探討显露喉返神经和甲状旁腺在甲状腺癌根治术中的价值。方法：回顾性分析2015年1月-2018年6月本院182例甲状腺癌根治术患者的临床资料。根据有无显露喉返神经和甲状旁腺分为显露组（n=117）和非显露组（n=65），显露组再根据术中喉返神经显露入路方式不同分为上入路亚组（n=17）、下入路亚组（n=22）和侧入路亚组（n=78）。比较显露组和非显露组的手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后引流量）及术后并发症情况（喉返神经损伤、低钙血症），比较显露组不同亚组间的并发症发生情况。结果：显露组和非显露组手术时间、术中出血量和术后引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;显露组喉返神经损伤和低钙血症发生率均低于非显露组（P<0.05），但显露组不同亚组间喉返神经损伤和低钙血症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：显露喉返神经和甲状旁腺下甲状腺癌根治术可以有效降低喉返神经和甲状旁腺损伤风险，不同入路方式显露喉返神经均可达到有效保护喉返神经的目的，可根据术中情况和术者经验合理选择。

【关键词】 甲状腺癌; 喉返神经; 甲状旁腺

【Abstract】 Objective：To investigate the value of exposing recurrent laryngeal nerve and parathyroid glands in radical thyroidectomy.Method：The clinical data of 182 patients with thyroid cancer undergoing radical thyroidectomy from January 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed.According to whether the recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland were exposed or not，they were divided into exposed group（n=117）and non-exposed group（n=65），according to the different ways of exposure of recurrent laryngeal nerve，the exposed group were divided into upper approach subgroup（n=17），lower approach subgroup（n=22）and lateral approach subgroup（n=78）.The operation related indexes（operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume）and complications（recurrent laryngeal nerve injury，hypocalcemia）were compared between exposed group and non-exposed group，and the incidence of complications among different subgroups of exposed group was compared.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume in exposed group and non-exposed group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia in exposed group were lower than those of non-exposed group（P<0.05）.However，the incidence of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia among different subgroups of exposure group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Radical thyroidectomy with exposure of recurrent laryngeal nerve and parathyroid carcinoma can effectively reduce the risk of recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland injury.Exposure of recurrent laryngeal nerve by different approaches can effectively protect the recurrent laryngeal nerve，which can be reasonably selected according to the operation conditions and the experience of the surgeon.

【Key words】 Thyroid carcinoma; Recurrent laryngeal nerve; Parathyroid gland

First-authors address：Jianou Municipal Hospital of Fujian Province，Jianou 353100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.006

喉返神经、甲状旁腺与甲状腺存在密切而特殊的解剖毗邻关系，甲状腺手术尤其是一侧腺叶、次全和全甲状腺切除术或联合颈部中央区淋巴结清扫术中存在喉返神经和甲状旁腺损伤的较高风险[1]。预防术中喉返神经和甲状旁腺损伤是外科领域永恒的学术话题，本研究旨在探讨显露喉返神经和甲状旁腺下甲狀腺癌根治术的安全性和有效性，并分析各种不同显露入路方式如何合理选择。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月-2018年6月本院甲状腺癌根治术患者的临床资料。（1）纳入标准：①术前穿刺活检或术中冰冻切片病理明确诊断的甲状腺癌患者;②行甲状腺癌根治术;③术中显露喉返神经和甲状旁腺，或未显露喉返神经和甲状旁腺;④年龄满18岁，性别不限。（2）排除标准：①既往甲状腺手术史者;②甲状腺癌术前曾行超声引导下射频或激光消融术者;③术前存在声音嘶哑或喉镜检查示声带开闭不良者;④术前存在低钙血症者;⑤术中探查喉返神经存在明确被肿瘤侵犯者;⑥术中仅单纯显露喉返神经或甲状旁腺者;⑦本研究观察的主要临床指标缺失者。最终纳入患者182例，其中男34例，女148例;年龄24～75岁，平均（44.1±11.8）岁;手术方式：患侧腺叶+峡部+单侧中央区淋巴结清扫术93例、次全甲状腺切除术+双侧中央区淋巴结清扫术50例、全甲状腺切除术+双侧中央区淋巴结清扫术39例。根据有无显露喉返神经和甲状旁腺分为显露组（n=117）和非显露组（n=65），显露组再根据术中喉返神经显露入路方式不同分为上入路亚组（n=17）、下入路亚组（n=22）和侧入路亚组（n=78）。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 平卧颈过伸体位，颈后垫沙袋和治疗巾。（1）非显露组：不常规显露喉返神经和甲状旁腺，于甲状腺真假被膜间游离，靠近甲状腺上下极分别处理甲状腺上下极血管，注意避免喉返神经损伤，注意辨认上下甲状旁腺并保留其血供。（2）显露组。甲状旁腺显露方法：于甲状腺背面下1/3区、甲状腺下动脉入腺体处或气管旁软组织中显露下甲状旁腺，于甲状腺上极背面甲状软骨下缘，显露上甲状旁腺，原位保护上、下甲状旁腺及其血管。喉返神经显露入路方法：①上入路：喉返神经入喉点解剖位置相对固定，于气管食管沟靠近入喉点处解剖显露喉返神经，并向下追踪暴露喉返神经全程。②下入路：于甲状腺下极区气管食管沟内解剖喉返神经，并向上追踪显露喉返神经全程。③侧入路：于甲状腺下动脉前、间、后寻找喉返神经，并由下向上沿气管食管沟追踪显露喉返神经全程。

1.3 观察指标及判定标准 比较显露组和非显露组的手术相关指标及术后并发症发生情况，比较显露组不同亚组间的并发症发生情况。（1）手术相关指标：手术时间（从切开皮肤至关闭切口的时间，不包括术中等待冰冻切片病理报告的时间）、术中出血量、术后引流量。（2）术后并发症：喉返神经损伤（术后出现声音嘶哑者行电子喉镜检查，如镜下见声门开闭不良则定义为喉返神经损伤）、低钙血症。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 显露组和非显露组基线资料比较 两组患者性别、年龄、术式、病理类型、病灶数目、病灶部位、病灶大小、淋巴结清扫数目等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 显露组和非显露组手术相关指标及并发症比较 显露组和非显露组手术时间、术中出血量和术后引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;显露组喉返神经损伤和术后低钙血症发生率均低于非显露组（P<0.05）。见表2。

2.3 显露组不同亚组间并发症比较 显露组不同亚组间喉返神经损伤和低钙血症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

喉返神经和甲状旁腺损伤是甲状腺手术尤其是再手术患者术后常见并发症。喉返神经损伤可造成声带活动障碍和语言功能损害，如声音嘶哑和呼吸困难，引起严重或灾难性后果，永久性喉返神经损伤发生率为0.3%～3.0%，暂时性的喉返神经损伤发生率为5%～8%[2]。甲状旁腺损伤则可能导致一过性或永久性低钙血症，引起肢体低钙性抽搐、麻木，严重者需要终身补充外源性钙剂[3]。因此，不管是喉返神经损伤还是甲状旁腺损伤都属于甲状腺术后严重并发症，有效避免术中损伤至关重要。

喉返神经显露是预防术中喉返神经损伤的主要方法，但是长期以来关于甲状腺腺叶切除术是否常规显露喉返神经的问题一直存在争议[4-8]。有学者提出，常规显露喉返神经可能导致手术时间延长、创伤加大，并可能导致喉返神经暂时性损伤的风险增高[9]。但是也有学者认为，显露喉返神经是甲状腺癌根治术尤其是复杂性甲状腺手术、再手术者最可靠的预防性保护措施[10]。同样，对于术中是否常规显露甲状旁腺同样存在类似争议，部分学者认为常规显露甲状旁腺有增加甲状旁腺及其血供损伤之虞[11]。本研究从手术时间、术中出血量和术后引流量等指标来综合评价手术创伤大小，结果显示，显露组和非显露组手术时间、术中出血量和术后引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），结果提示显露喉返神经和甲状旁腺下甲状腺癌根治术并未显著增加手术创伤，这可能与精准显露喉返神经和甲状旁腺后，术者可安全、迅速、大胆地进行后续手术操作，进而节省手术时间、降低手术损伤，正体现了“磨刀不误砍柴工”的哲理。进一步分析结果显示，显露组喉返神经损伤和术后低钙血症发生率均低于非显露组（P<0.05），但是显露组不同亚组间喉返神经损伤和低钙血症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。这就提示显露喉返神经和甲状旁腺对甲状腺癌根治术具有重要的价值，不同入路方式对喉返神经损伤和低钙血症的发生率并无影响，而术中选择哪种显露入路方式应根据术者经验和术中实际情况来个体化选择。胡继盛等[12]提出，气管食管旁沟入路术中出血少、耗时短，术中应优先选择。马向东等[13]则认为，喉返神经解剖走行复杂多变，且甲状腺疾病本身的多样性，术中应灵活选择喉返神经显露入路方式，而不应拘泥于其中一种。笔者认同后者，也提倡术中应根据实际情况灵活选择显露入路方式。另外，近年来随着外科手术技术和设备的进步，比如精准外科解剖的实施、术中喉返神经探测仪的应用，甲状腺手术相关喉返神经损伤的发生率有了一定降低，对于术后出现的喉返神经损伤，可以尝试以下各种治疗处理对策，比如语音障碍矫正、声带注射疗法、喉支架技术（喉成形术或杓状软骨内收术）和神经移植术等[14-16]。甲状旁腺损伤尤其是术后永久性甲状旁腺功能减退是甲状腺外科中严重并发症之一，可由误切甲状旁腺、破坏甲状旁腺供应血管引起。因此，术中应注意识别甲状旁腺、尽量靠近甲状腺解剖操作、保护甲状旁腺血供，术中自体甲状旁腺移植是预防术后甲状旁腺功能减退的有效方法[17-19]。笔者认为，目前术中保护喉返神经和甲状旁腺的方法不止一种，临床上甲状腺外科医师应根据术中实际情况和个人经验综合考虑后加以选择，并不一定要拘泥于一种固定的保护措施，而是要多掌握几种避免喉返神经和甲状旁腺损伤的手段，只有这样才能以不变应万变，切实降低甲状腺术中副损伤，减少术后并发症的发生。

综上所述，显露喉返神经和甲状旁腺下甲状腺癌根治术可以有效降低喉返神经和甲状旁腺损伤风险，不同入路方式显露喉返神经均可达到有效保护喉返神经的目的，可根据术中情况和术者经验合理选择。

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（收稿日期：2018-10-19） （本文编辑：董悦）