某三甲医院输血病历书写调查分析及对策

王姗姗

输血病历是临床治疗疾病与抢救患者实施输血的原始的客观证据，是临床医疗、教学和科研的重要资料，也是处理与输血有关医疗纠纷的法律依据之一[1]，具有法律效力。临床医师应将患者输血前适应症评估、输血过程的监测和输血后疗效评价情况客观真实记入病历，并将输血治疗同意书、输血申请单、记录单等随病历保存[2]，确保病历完整可追溯。科学合理用血理念尽管已经推广很多年，但许多调查结果显示临床有较严重的不合理用血现象，不合理用血不但使患者得不到有效的治疗作用，甚至可能对患者造成严重的危害[3-4]。近年来，国内外有研究报道显示医疗机构临床不合理用血比例在4%～60%[5-6]，在不合理输血普遍存在的情况下，为了解某市三甲医院临床用血情况，现对该医院输血病例进行回顾性分析，现调查结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查2016年1月—2018年5月份共计950份输血病历，其中内科系统134例，外科系统816例，2016年759份，2017年116份，2018年75份。

1.2 方法

参照原卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》（85号令）、《病历书写规范》，结合某医院制定的《临床输血管理制度》《临床用血审核制度》《临床用血考核办法》，对抽取病历主要项目内容进行质量检查，主要包括：知情同意书的内容完整性和医患双方签字情况、输血前评估、输血过程记录、输血不良反应记录、输血后疗效评价等。

1.3 评定标准

以缺陷为评定标准，具体如下：（1）知情同意书欠完整；（2）知情同意书缺少医患双方或一方签字；（3）缺少输血前评估；（4）缺少输血过程记录；（5）输血不良反应未记录；（6）缺少输血后疗效评价。以此作为不合格病历标准加以测算。

1.4 统计学方法

本次研究所得数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 数据结果

2.1 2016、2017、2018年抽取输血病历的病历指标不合格情况

2016、2017、2018年抽取输血病历的病历指标不合格情况，见表1。

表1 2016、2017、2018年输血病历部分指标不合格情况对比

2016年与2017年比较，六个项目的卡方值分别为5.31、6.07、10.83、6.27、6.00、9.34，除第三项、第六项P＜0.01外，其余均P＜0.05，其差异具有统计学意义，各项的缺陷率在逐年减小。2017年与2018年相比，六个项目的卡方值分别为4.88、1.47、4.64、4.04、4.95、7.37，第二项P＞0.05，其余各项P均＜0.05，差异具有统计学意义，各项的缺陷率在逐年减小。

2.2 结果分析

从抽查的病历检查情况看，问题突出表现在：知情同意书的内容完整性与医患双方签字欠缺，知情同意书上的检测项目及输血方式有填写不完整现象，个别手术病历中无输血治疗知情同意书；输血前后评估内涵欠缺，往往流于形式，不能做到及时评估输血疗效，部分病历手术前后未做输血评估与疗效评价；输血病程记录缺失或病程记录不完整，部分病历未记录手术输血量、出血量，病程记录中输血量与麻醉记录单中记录的输血量不一致等等；对产生输血不良反应的患者未做详细的不良反应记录，造成记录缺失，影响病历真实性与完整性。

3 讨论

3.1 原因分析

（1）部分医生对输血相关的法律意识淡薄。轻视输血相关医疗文书的规范书写在医疗纠纷中的影响，如输血治疗知情同意书中医师未签名或未签时间；输血前未检测传染性指标或患者拒绝检测而未签字等；少数医生认为输血后患者症状好转就行，输血结束后完全无输血相关记录或在日常病历书写中一句话带过；（2）输血病程记录缺失或不完整的可能原因是我院输血以外科输血为主，外科医师注重手术成功与否，轻视病历书写。随着医院就诊人数的逐年提高，医生的工作量也在不断增加，医师负担过重；（3）术中申请用血相对容易，用血指征把握不严，术中患者出现血压不稳、血压下降等情况时给予血液输注；（4）上级医师对下级医师监督不力，未能认真审阅病历书写记录发现问题；（5）医务人员对输血病案的输血未予重视，重视输血技术和过程，忽视输血前、中、后三个过程的准备、进行及评估的文书记录工作，直接导致病历书写存在严重的质量问题。缺少相应的奖惩制度，而关于病案缺陷问题的改正措施未能形成制度性文件，即不规范书写病历失于监管，漠视或“纵容”了书写不规范现象的持续发生。

3.2 对策

3.2.1 医院要加大对医师病历书写及输血指征的掌握情况的培训与考核力度 对连续出现不合格输血病历的医师要取消或降低用血权限，重新培训考核合格后再授予权限，对于麻醉医师要进一步严格手术输血量的控制，做到输血量与发血量一致并记录完整；输血科应加强输血相关知识培训，提高对规范化输血在整个医疗过程中所起作用的认识[7-8]。

3.2.2 加强法制教育，提高对输血病历重要性的认识 充分认识输血病历在医疗纠纷中的法律效力。为此，医务人员必须加强法制教育，增强法律意识。聘请专业人士对我院医务人员进行法律知识讲座和相关医疗案例解析；医务科定期组织医务人员学习医疗卫生行业新颁布的法律法规和规章制度；输血管理委员会定期对医务人员进行安全、合理、有效输血及风险防范教育，是全体医务人员能从法律的高度认识完善输血病历的重要意义[9]。

3.2.3 输血病历需要持续不断的改进 为了改进临床输血病历质量，规范管理临床用血，强化管理，严格执行输血相关法律法规、规章制度和操作规程。每月抽查临床输血病历，对存在的问题进行汇总、评价，并将汇总情况及时反馈给相关科室和科主任，积极进行整改；对缺陷病历的相应人员进行处罚，并纳入临床科室和医师医疗质量考核，督促临床科室持续改进[10]。由输血管理委员会制定持续有效的改进措施，进行输血病历质量的提高，降低医疗纠纷的发生。

3.2.4 切实加强输血疗效评价工作，持续提高科学合理用血水平 输血作为治疗手段，需要定期评估其适应症，有效性和风险性[11]。

3.2.5 建立院内各临床部门病案数据信息共享平台 可由质控部门定期网络抽查电子病历进行点评，对存在的问题进行原因分析，评估改进效果汇总，并通过平台通报各临床科室，实现预防性改进。使用临床用血信息管理系统软件，对整个输血过程进行实时动态监控，系统全程条码管理，条理清晰、权限明确，具有全面性、安全性、准确性及高效性等特点，可进一步提高输血记录的质量，并保证输血病历的完整性[12-13]。

综上所述，目前医院输血病历书写中存在较多问题，必须采取针对性的改善措施才能改变现状，从而令医院的服务水平获得提高。