种植固定修复上部结构失败原因分析及处理

张书怡 林培

近十年来，随着口腔种植技术的日益成熟，越来越多牙体缺失的患者选择种植修复，疑难病例也逐渐增多。口腔种植是通过外科手术的方式把种植体植入人体缺失牙所在部位的颌骨内，待种植体与颌骨形成良好骨结合后，在种植体上部另行义齿修复的过程[1]。它具有舒适稳固，无需累及邻牙，咀嚼效率高等优点，但由于修复周期长，具有一定创伤性，价格昂贵，一旦失败，会给患者造成很大的经济损失和心理负担。种植失败指咬合时种植体有疼痛或松动，骨吸收超过种植体长度的50%，种植体周围炎症，或种植体和上部修复体从口腔内脱落。本文所分析讨论的上部结构失败，属于种植修复体机械并发症，指发生于种植体上端部件（基台、螺丝等）及修复体的损坏[2]。本文通过分析10年来种植固定修复的77例上部结构失败的病例，探讨失败的原因及应对措施。

1 临床资料

1.1 研究对象

2008年8月—2018年8月在漳州市医院口腔种植科共植入种植体2 516枚，共817例，已完成种植最终修复2 453枚，其中固定修复789例，活动修复10例。在789例固定修复体中，纯钛烤瓷505例，钴铬烤瓷108例，全瓷102例，金属74例。去除因外科手术，感染，排斥等因素导致种植体脱落的病例，目前尚未发现种植体折断病例，本文选取了77例单纯上部固定修复体失败的病例进行分析讨论。种植失败病例经相应处理后，每1，3，6，12个月及之后每年按时复诊，进行必要的锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查，并记录。

1.2 种植系统

士卓曼（Straumann）系统，贝格（Bego）系统，登腾（Dentium）系统，百康特（Bioconcept）系统

1.3 研究对象分类及方法

选取的失败病例主要针对种植上部固定修复部分，77例病例均未出现种植体松动或者脱落，根据修复失败的临床表现，出现的时间、修复部位以及修复材料的不同进行分类分析。

1.4 统计学方法

据临床病例实际病例数分类统计并记录，具体详见表格，计数资料采用绝对数、构成比或率表示。

2 结果

2.1 按临床表现汇总

（1）上部结构松动：32例，其中基台松动13例，占40.6%；螺丝松动19例，占59.4%。

（2）上部结构破损：41例，其中单冠14例，固定桥27例。

（3）上部结构折断：4例，其中基台折断3例；螺丝折断1例。（详见表1）。

表1 上部结构失败病例临床表现分析（n=77）

2.2 按出现时间汇总

（1）修复后6～12个月内：4例，均为表现为螺丝松动。

（2）修复后12～18个月内：51例，占全部病例66.2%；其中上部结构松动25例，占49%，上部结构破损26例，占51%。

（3）修复后18～24个月内：10例，上部结构松动和破损各5例。

（4）修复2年以上：12例，4例为上部结构折断，2例为上部结构松动，6例为上部结构破损。

2.3 按修复部位汇总

（1）前牙：5例，占种植前牙区固定义齿修复总例数2.8%；

（2）后牙：72例，占种植后牙区固定义齿修复总例数11.8%。

不同修复材料的总例数与失败病例数如表2。

表2 上部结构失败病例修复材料分析

3 失败典型病例及处理

病史：女性，51岁，体健，2015年4月植入46，47种植体，采用士卓曼（Straumann）系统，2015年10月即种植后6个月纯钛烤瓷联冠修复，粘结固位，采采用切削角度基台，对侧后牙残冠未修复，未定期复诊，11个月后出现冠脱落，种植体无异常。予调整咬合后重新粘固，3个月之后未再复诊，距初次修复21个月，基台颈部上段折断于冠内，与冠一并脱落，修复体与中央螺丝完好，种植体无异常。

检查：46，47种植体位于牙弓明显偏舌侧，牙槽骨中度吸收，修复体临床牙冠长，折断的基台为成品匹配角度基台，体积小，固位力抗力性较差（详见图1，图2）。

处理：考虑失败原因为种植体轴向与咬合力方向不一致，基台过小，固位力不足，予采用个性化基台，增大基台体积，修复体适当减径，重新联冠修复（详见图3，图4），并完成对侧后牙冠修复后，定期复诊，至今12个月尚无异常。

4 讨论

4.1 种植手术因素

从结果上看，73%的失败病例发生时间在2016年前，在我院口腔科，2015年前患者往往先由种植外科医生接诊，术后满3个月满足修复条件后，再转诊至修复科，多数病例仅注重种植外科手术适应证，缺少术前修复设计，没有对患者口腔咬合功能进行全面的规划，加上早期术者经验不足，种植位点偏差较大，特别是固定桥共同就位道稍有偏差，造成修复体被动就位，致使后期的修复失败率较高。近几年随着种植相关设备的发展、种植体的改进和技术的完善，明显降低由种植手术因素造成的失败率[3]。现种植病例多数由修复医生先行设计修复方案，整体考量，比如纠正不良的咬合曲线，重度磨耗者先进行咬合重建后再定种植计划，并结合种植导板和各种取模转移部件的运用，后期的修复效果明显改善。

4.2 患者因素

在口腔种植修复中，患者因素不能忽视，如骨质疏松、口腔卫生不佳、吸烟、夜磨牙等，都可能导致种植失败[4]。我国患者修复后定期复查的依从性较差，等出现修复体松动、不能咬合等并发症才来就诊，而未复诊者往往无特殊不适[5]。从结果来看，上部结构失败多发生在修复后12～18个月，这与患者在修复后的前6个月往往能按时复诊，之后复诊率下降有关，另外在本文失败病例中的患者还具有以下特点：口腔卫生较差，有咀嚼硬物和偏侧咀嚼等不良习惯。

图1 基台拆除后

图2 基台折断

图3 个性化基台

图4 联冠修复

4.3 修复设计不当

种植前没有充分考虑修复咬合设计，后期修复失败主要表现在两方面：（1）修复空间不足，咬合力过大，后牙牙合龈距过低，无法满足患者修复要求，甚至需大量调改对颌牙方可完成修复，后期可造成瓷层过薄出现崩瓷，或修复后螺丝孔封闭空间不足，不利于中央螺丝的远期稳定性。（2）种植体轴向或种植位置与咬合力方向偏离过多，造成后期上部结构与对颌牙难易形成较好的接触面，形成较大的侧向力，在这种长期咀嚼作用下易出现修复体旋转、松动，如没有及时调整，可引起种植体周围骨吸收[6]，甚至导致种植体松动。种植体的位置至关重要，但若种植时没把握好位点，后期修复时在咬合力较大又没有良好共同就位道的多颗后牙种植区，尽量采用单冠分别修复，运用金属转移杆开窗式取模，提高模型准确度，采用个性化基台，减少侧向力。

后牙区失败例数明显高于前牙区，与修复后义齿所承受的咬合力有很大关系，因为前牙往往设计为轻接触或不接触。种植体与颌骨是骨结合的方式，缺少天然牙感知压力的牙周膜机械感受器，对超负荷反应迟钝，在长期超负荷作用下，容易引起种植体周围骨吸收，螺丝松动，甚至基台或螺丝的折断等。种植固定修复在设计咬合时应注意正中低咬合，也就是轻咬时修复体与对颌牙不接触，重咬时修复体与邻牙承受压力相当，同时与对颌牙均匀接触，降低牙尖斜度，尽量让咬合接触区不偏离种植体中心线[7]。对于种植体轴向与咬合力偏离较多的失败病例，利用个性化基台在一定程度上纠正偏离角度，也增大了基台体积，增加固位力，采用粘结固位的方式，经过2～3年随访，目前未发现异常。

4.4 修复材料的选择

修复体材料（如瓷结合率低、瓷层厚度不足、加工工艺差等）、修复体形态、咬合因素（反颌、夜磨牙、重度磨耗）等都会引起崩瓷[8]。患者选择固定修复体主要考虑材料的安全美观和费用，全瓷冠安全美观性能好，但费用高，2016年前选择的人很少，近两年有上升趋势；烤瓷冠价格相对较低，而钴铬对MRI等检查影响较大，因此多数患者选择纯钛烤瓷，占种植固定修复体总例数68%。失败的77例修复体中，纯钛烤瓷56例，与同种材料总例数相比，失败率11.1%；钴铬烤瓷8例，失败率7.4%，全瓷10例，失败率9.8%，金属3例，失败率4.1%（详见表2）。纯钛和全瓷材料虽然具有良好的生物相容性，但钛和氧化锆的金瓷结合率较差[9]，修复后期崩瓷率高，重度磨耗咬合力较大的病例后牙不建议采用纯钛烤瓷冠或带饰瓷的全瓷冠。若崩瓷区域位于非咬合接触区，且崩瓷区域较小，对美观影响不大，可将崩瓷边缘打磨抛光后即可。若崩瓷区域位于咬合接触区，则必须重新取模制作修复体，二次修复时除了注意调整咬合因素，修复材料多数改成金属或全锆冠进行修复，随访5年内未发生再次破损。

4.5 固位方式的选择

上部结构的固位方式主要有粘结固位和螺丝固位两种，目前尚无统一的结论能证明螺丝固位与粘结固位的远期成功率及种植体周围炎发生率有差异[10]。在789例种植固定修复中，粘结固位有512例，螺丝固位277例；上部结构松动病例中，粘结固位13例，占2.5%，螺丝固位19例，占6.9%。修复体采用螺丝固位与采用粘结固位相比，对修复空间要求低，拆卸方便利于义齿的后期维护和检查，对牙龈刺激较小，但螺丝连接部位是应力集中点，也是机械性能最薄弱的部位，后期出现螺丝松动甚至折断的风险较高[11]。临床上出现螺丝松动及折断的主要原因有：临床牙冠较大，螺丝负荷过大；牙合龈距过小，咬合点直接与螺丝接触，形成旋转力；戴牙时未在扭力极限内拧紧中央螺丝；患者没有按时复诊，及时拧紧螺丝。而粘结固位出现松动及折断的主要原因有：临床牙冠大，基台过小或切削过多导致固位力不足；存在牙合干扰或咬合高点；咬合力大，义齿长期超负荷没有按时复诊及时调整。螺丝固位的种植体可承受的非长轴侧向力较低，当种植体轴向与咬合力方向偏离较大，且临床牙冠大，易产生具有扭矩大侧向力，使修复体旋转松动，这类患者尽量不选择螺丝固位。

5 结语

种植固定修复上部结构失败的原因复杂多样，种植术前应以修复为导向，根据种植体植入的数目、部位、间距大小以及缺牙区牙槽骨吸收情况，对颌牙和邻牙情况等来决定修复设计，修复过程中应遵循牙合学理念，需兼顾天然牙和种植牙的牙合力分布[12]，及时修复口内缺失牙，避免偏侧咀嚼，分散咬合力，纠正不良咬合曲线，注重咬合设计。修复过程中合理运用各种取模部件，提高每一步骤的精确度，良好的咬合调整是种植修复成功的重要保证，根据骨组织缺损情况及临床牙冠大小选择粘结方式，制作修复体时合理运用个性化基台及角度基台，根据修复空间结合患者需求来修复材料。修复后期要强调定期复诊，若能尽早消除牙合干扰和过大的咬合力，及时调整螺丝紧度，可有效降低种植修复远期的失败率。